Пожалуй, ни одно состояние, связанное с изменениями в структуре или расположении пуповины, не вызывает столько тревог у докторов и пациентов, как узлообразование. В статье представлен краткий обзор литературы по данному вопросу и элементы собственного опыта.

Начнем с самого простого в теории, а на деле часто крайне сложного вопроса: истинно или ложно? Истинные узлы пуповины представляют собой фактические узлы пупочного канатика, образованные антенатально. Ложный же узел является выпуклостью от скручивания вены вокруг артерий либо конгломератом петель, ограниченным утолщением вследствие варикозного расширения участка умбиликальной вены, скоплением вартонова студня или выраженным изгибом сосудов внутри пуповины. Проводя дифференциальную диагностику, важно понимать следующее: ложные узлы пуповины имеют ограниченное клиническое значение, тогда как образование истинных узлов может представлять для плода существенную опасность.

Истинные узлы пуповины (ИУП) – не такое уж редкое явление. Согласно данным зарубежной литературы, частота этой аномалии составляет 0,3—2 % среди всех беременностей [1, 2]. ИУП могут быть единичными и множественными. Предполагается, что узлы наиболее часто образуются между 9 и 12 неделями гестации. В это время наблюдается значительное количество амниотической жидкости и выраженная активность плода. Плод способен несколько раз проскользнуть через петлю пуповины во время спонтанных движений. Теоретически можно предположить образование ИУП и в более поздние сроки. Факторами, предрасполагающими к этому, могут служить: длинная пуповина, многоводие, моноамниотическая двойня, повышенная двигательная активность плода, гипертоническая болезнь матери, сахарный диабет, малый для гестационного возраста плод, проведение инвазивных процедур [2, 3, 4].

Риск внутриутробной смерти в случае истинных узлов пуповины в 4 раза выше, чем при ложных. Однако если узел нефиксирован и кровообращение не нарушено, риски гибели на самом деле невысоки – вартонов студень обеспечивает значимый защитный слой [4, 5].

Диагностика ИУП представляет большие трудности в связи с невозможностью визуализации всех отделов пуповины при рутинном исследовании, однако нередко данная патология выявляется как случайная находка.

Истинный узел пуповины достаточно трудно выявить с помощью 2D-режима, поскольку он представляет собой трехмерную структуру (рис. 1, 2). Ультразвуковая дифференциация между истинным и ложным узлом пуповины еще сложнее. В литературе были описаны отдельные ультразвуковые признаки истинного узла: пуповина в виде «четырехлистного клевера», «многоцветная пуповина» при доплерографии, симптом «висельничной петли». Все эти признаки могут быть лишь факторами, повышающими вероятность наличия истинного узла, но никак не окончательными доказательствами.

 

 

В литературе подчеркивается, что специфических сонографических признаков истинного узла не существует. Считается, что трехмерная доплерографическая сонография является полезной для определения наличия истинного узла; однако не может считаться «золотым стандартом» диагностики, поскольку многочисленные петли, расположенные близко друг к другу, способны генерировать сонографическое изображение, которое может быть неотличимым от истинного узла, особенно если они расположены в небольшом количестве околоплодных вод [6, 7]. Другие авторы считают, что ультразвуковое доплеровское картирование является хорошим инструментом для диагностики истинного узла пуповины (рис. 3). В случае наличия значительного или нормального количества амниотической жидкости можно диагностировать эту патологию с большей степенью уверенности [5, 7]. В любом случае, 3D/4D-изображение позволяет сделать диагноз более точным, а значит, эффективнее помочь предотвратить внезапные осложнения. Наличие такой информации позволяет акушеру быстрее принять решение о кесаревом сечении при первых признаках дистресса и предотвратить внутриутробное поражение.

 

 

Наши данные подтверждают пользу цветного доплеровского картирования и применения режима 3D/4D в диагностике истинных узлов пуповины. При подозрении на наличие истинного узла (например, когда на серошкальном ультразвуковом изображении визуализируется поперечное сечение пуповины, окруженное круговой петлей) требуется получение цветного доплеровского трехмерного объема предполагаемой зоны интереса пуповины и ее последующее «вращение» вдоль осей Х и Y до тех пор, пока не появится полноценная картинка узла или будет получено подтверждение его отсутствия (рис. 4, 5).

 

 

Причины антенатального затягивания истинного узла остаются неизвестными. Существуют предположения, что сам плод способствует этому, спутывая ноги вокруг пуповины или воздействуя на узел рукой. Сжатие сосудов пуповины затянутым истинным узлом может быть оценено импульсной доплерографией артерий пуповины. Существуют данные о целесообразности оценки церебро-плацентарного индекса, способного отражать централизацию кровотока, вызванную преходящим затягиванием истинного узла с невыраженными морфологическими и циркуляторными признаками [3, 4].

При обнаружении истинного узла пуповины в третьем триместре доплерографические измерения кровотока и КТГ-мониторинг рационально выполнять чаще, чем при отсутствии подобной находки. Но даже учитывая повышенный риск перинатальной смертности плода в такой ситуации, оптимальная частота наблюдений в настоящее время не определена. Шаг мониторинга, по разным данным, составляет от 1 до 2 недель [8].

 

 

Истинные узлы пуповины редко вызывают проблемы пренатально, но могут принести немало хлопот при родах. Как следствие, неоднократно сообщалось об интранатальных КТГ-изменениях, ацидозе плода, мекониальном окрашивании амниотической жидкости, низком показателе Апгар при рождении, повышенном риске кесарева сечения и внутриутробной гибели. Так, например, по данным Hershkovitz et al. мекониальная амниотическая жидкость наблюдалась у 44,4 % родов с истинными узлами. Группа обнаружила статистически достоверно более высокий уровень дистресса плода (7 % против 3,6 %, р<0,01), а также в четыре раза более высокий уровень смертности (1,9 % против 0,5 %, р<0,001) в случае истинного узла пуповины по сравнению с нормальными родами. Частота кесарева сечения в таких случаях была значительно выше (130/841 против 711/68 298, p<0,0001) [2].

         Современные технологии предлагают возможность детально визуализировать структуры плода, пуповины и плаценты. Однако неоднократно ведущие специалисты задавались вопросом, не «замечаем» ли мы в некоторых случаях слишком много? Выявление необычного вида пуповины или симптома «петли висельника» на ультразвуковом исследовании без других специфических симптомов при нормальных показателях доплерометрии порождает дилемму, в которой необходимость информировать пациентку о подозрении на истинный узел пуповины и о рисках, связанных с этим состоянием, борются с желанием оценить ситуацию в динамике. Вопрос, который всегда остается открытым: выиграет ли пациентка от этой информации что-нибудь кроме тревоги и как предполагаемый диагноз отразится на ведении ее беременности и родов.

И все же, мы считаем, что при грамотном спокойном консультировании сохранить душевное спокойствие пациентки возможно. Обеспечить же покой доктора часто будет гораздо сложнее, потому осмелимся сформулировать краткий алгоритм возможных действий и принципов мониторинга плода при подозрении на истинный узел пуповины после 26 недели беременности.

  1. Следует обязательно обучить пациентку одному из алгоритмов актографии (мы отдаем предпочтение фиксации как минимум 10 шевелений в вечерний пик эмоциональной активности с 19:00 до 21:00). Обязательно отметьте, что необычно бурные шевеления, в особенности с последующим затишьем, также являются критерием визита к доктору.
  2. Изменения в актограмме должны быть поводом для проведения КТГ в ближайшее возможное время, но не позднее 12 часов с момента завершения актографии (мы отдаем предпочтение компьютеризованному КТГ с расчетом краткосрочной вариабельности сердечного ритма).
  3. Рутинный УЗ-контроль с акцентом на кровоток в артериях пуповины в области узла, тенденциях роста плода, амниотическом индексе. В некоторых случаях целесообразным будет определение церебро-плацентарного соотношения с целью исключения централизации кровообращения. Мы считаем рациональным шагом для такого контроля не более 2 недель до срока доношенности.
  4. КТГ по критериям Доуз-Редмана может предоставить дополнительную информацию о состоянии плода и активации его компенсаторных реакций. Мы считаем рациональным шагом для такого контроля не более 2 недель до срока доношенности, поочередно с УЗ-мониторингом (разводя исследования во времени – по смежным неделям или другим временным промежуткам).
  5. Принимая во внимание повышенный риск анте- и интранатальных потерь рациональным шагом будет госпитализация после 37 недели беременности с целью разработки плана родоразрешения и, возможно, при наличии акушерских условий провести программированное родоразрешение под КТГ-мониторингом.
  6. Подозрение на истинный узел пуповины не является показанием к плановому кесареву сечению, которое не улучшает исходов для плода. Тем не менее, при наличие сопутствующей патологии плода или дополнительных факторов риска (задержка роста, тазовое предлежание, отсутствие визуализации петель пуповины), подобная эхоскопическая находка может стать частью комплексного показания к оперативному родоразрешению.
  7. Тревожный КТГ-трейсинг в родах безусловно также будет показанием к ургентному кесареву сечению в родах.

Не смотря на то, что первый ультразвуковой диагноз истинного узла пуповины был поставлен почти 20 лет назад, до сих пор отсутствует точный инструмент для распознавания этой неоднозначной патологии и нет ответа на вопрос «Что делать с этой информацией?». Однако мы верим, что антенатальная диагностика может существенно помочь акушерам принять правильные и своевременные решения, способные профилактировать плодовые потери и инвалидность новорожденных.

Вывод

Диагностика ИУП потенциально возможна и первым шагом для определения истинного узла пуповины является выявление его характерных ультразвуковых признаков в обычном В-режиме в ходе осмотра пупочного канатика на максимально доступном его протяжении, не изменяющихся при динамическом наблюдении. Дальнейшая идентификация должна быть проведена с использованием других режимов, в том числе объемной реконструкции. Пациентку следует грамотно и бережно проинформировать, но направить в отделение, где работают думающие и ответственные доктора, способные к принятию обоснованных и взвешенных решений. А самое главное, о чем мы часто забываем: верификация диагноза после рождения ребенка – основа контроля нашей компетенции и качества проводимой эхоскопии.

 

 

Список литературы

  1. Wojciech Guzikowski,1,2Dariusz Kowalczyk,1 and Jacek Więcek1 Diagnosis of true umbilical cord knot. – 2018.
  2. Hershkovitz R, Silberstein T, Sheiner E, et al. Risk factors associated with true knots of umbilical cord. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;98:36–9. [PubMed]
  3. И.И.Рябов. Истинные узлы пуповины: современный подход к пренатальной ультразвуковой диагностике. SonoAce Ultrasound №29
  4. Ramon y Cajal CL, Martínez RO. Four-dimensional ultrasonography of a true knot of the umbilical cord. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:896–8. [PubMed]
  5. Szczepanik ME, Wittich AC. True knot of the umbilical cord: a report of 13 cases. Mil Med. 2007;172:892–4. [PubMed]
  6. Stempel LE. Beyond the pretty pictures: Giving obstetricians just enough (umbilical) cord to hang themselves. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:888–90. [PubMed]
  7. Sherer DM, Dalloul M, Zigalo A, Bitton C, Dabiri L, Abulafia O. Power Doppler and 3-dimensional sonographic diagnosis of multiple separate true knots of the umbilical cord. J Ultrasound Med. 2005;24:1321–3. [PubMed]
  8. Airas U, Heinonen S. Clinical significance of true umbilical knots: A population-based analysis. Am J Perinatol. 2002;19:127–32. [PubMed]