Воспалительные заболевания органа зрения у детей — это патология, с которой часто сталкиваются педиатры и врачи общей практики.  В большинстве случаев эти состояния требуют от врача активного вмешательства. Ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение позволят избежать развития тяжелых осложнений.

Наиболее распространенными среди них являются: воспалительные заболевания соединительной оболочки глаз — конъюнктивиты (бактериальные, вирусные, аллергические); заболевания слезных органов — дакриоциститы новорожденных; воспалительные заболевания век — блефариты и ячмень; воспалительные заболевания роговицы — кератиты. Реже встречаются воспалительные заболевания склеры и эписклеры — склериты и эписклериты.

 

Конъюнктивит

Конъюнктивит — это воспалительная реакция соединительной оболочки глаза, вызванная инфекционным возбудителем или причинно-значимым аллергеном, которая характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы, наличием отделяемого, зудом, образованием фолликулов или сосочков на слизистой оболочке. Конъюнктивиты у детей, как правило, протекают остро, часто имеют кратковременное абортивное течение и заканчиваются спонтанным выздоровлением. У детей могут встречаться конъюнктивиты различной этиологии — бактериальной, вирусной и аллергической. Высока распространенность конъюнктивитов бактериальной этиологии. Это обусловлено высокой контагиозностью, элементарным экзогенным заражением через грязные руки ребенка и инфицированные предметы. Предрасполагающими факторами могут служить снижение как местного, так и общего иммунитета, наличие сопутствующей инфекционной патологии, микротравмы конъюнктивы, охлаждение или перегревание организма, аномалии рефракции. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококк, пневмококк, синегнойная палочка, гонококк. В последнее время актуальной проблемой у детей стали бактериальные конъюнктивиты, вызываемые хламидийной инфекцией и простейшими.

Клиническая картина. Характерно выраженное покраснение глаз, отек век, слипание век и ресниц из-за наличия отделяемого, зуд, жжение, чувство инородного тела. Развивается чаще остро, с коротким инкубационным периодом (от нескольких часов до 2 суток).

Диагностические критерии при объективном исследовании:

  1. Выраженная конъюнктивальная инъекция, которую необходимо дифференцировать с перикорнеальной, последняя встречается при заболеваниях роговицы и радужки и исчезает при закапывании Sol. Adrenalini 0,1%.
  2. Отек конъюнктивы, особенно выраженный в области переходной складки, поскольку конъюнктива становится излишней и собирается в дополнительные складки, которые выпячиваются.
  3. Умеренное или обильное отделяемое из конъюнктивальной полости, от слизистого до гнойного характера.
  4. Отделяемое в виде пленок: легко снимаются бело-серые пленки при пневмококковом и вирусном конъюнктивитах; плотно спаянные с подлежащей конъюнктивой серые пленки отделяются с трудом, оставляя кровоточащую эрозивную поверхность, характерны для дифтерийного конъюнктивита.
  5. Возможны кровоизлияния: петехиальные патогномоничны для острого эпидемического конъюнктивита, точечные — для пневмококкового.
  6. Образование фолликулов и сосочков в результате гиперпролиферации по типу «булыжной мостовой» при аллергических состояниях (весенний катар).

При необходимости, для идентификации возбудителя и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, до начала лечения можно сделать посев забранного материала из конъюнктивальной полости в бактериологических лабораториях.

Лечение. Главным является назначение адекватной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Важно выбрать не только антибактериальное средство с широким спектром действия, но и правильно назначить режим инстилляции, объяснив маме ребенка важность его соблюдения.

Что касается конъюнктивитов гонококковой этиологии, так называемой гонобленнореи, то этот вид встречается чаще у новорожденных детей, которые инфицируются при прохождении через родовые пути больной гонореей матери. Возбудителем является гонококк Нейссера. Заболевание протекает циклично и выявляется на 2–3 день после рождения. Нередко бленнорея встречается и у старших детей.

Патогенетически различают следующие стадии процесса:

  1. Инфильтрация: отек и уплотнение век, резкая гиперемия и отек конъюнктивы; серозно-кровянистое отделяемое.
  2. Стадия гноетечения. Наступает через 3–4 дня от начала заболевания. Веки мягкие, отделяемое желтого цвета, гнойного характера, сливкообразной консистенции. Резко выраженный отек конъюнктивы глазного яблока. Вследствие нарушений трофики может возникнуть язва роговицы, которая приведет к образованию стойких помутнений. Длительность этой стадии 1–2 недели.
  3. Стадия пролиферации — воспалительные явления стихают, уменьшается количество гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Конъюнктива становиться неровной и бархатистой за счет разрастания сосочков.
  4. Стадия обратного развития: стихают все воспалительные процессы в глазу.

Возможные осложнения: поражение роговицы за счет нарушения ее трофики и вследствие сдавливания краевой петли; обильное отделяемое приводит к мацерации и деэпителизации роговицы, что в свою очередь приводит к развитию гнойной язвы и формированию простого бельма. До начала антибактериального лечения рекомендуется взять посев для подтверждения диагноза с помощью бактериологического исследования.

Довольно распространенными в детской группе населения являются вирусные конъюнктивиты. Чаще — это аденовирусная инфекция, протекающая в виде аденофарингоконъюнктивальной лихорадки или аденовирусного кератоконъюнктивита. Заболевание возникает в виде эпидемических вспышек, преимущественно в детских коллективах.

Клиническая картина. Аденофарингоконъюнктивальная лихорадка протекает остро, развивается на высоте интоксикации в виде катаральной, пленчатой, фолликулярной формы острого конъюнктивита. Поражаются одновременно оба глаза. Характерен выраженный отек, резкая гиперемия конъюнктивы, возможна кровоточивость, особенно при попытке снять пленку с конъюнктивы ватным тампоном. При аденовирусном кератоконъюнктивите сначала поражается, как правило, один глаз, а через пару дней воспаляется и второй. Течение заболевания двухфазное. На первой неделе заболевания отмечается острый конъюнктивит со значительным слизисто-пенистым отделяемым. В дальнейшем возникает корнеальный синдром (блефароспазм, светобоязнь, слезотечение) и выявляются признаки краевого кератита с субэпителиальным помутнением роговицы.

Нередки случаи герпетического конъюнктивита, возбудителем которого является Herpes simplex. Для этого вида характерна односторонняя фолликулярная конъюнктивальная реакция, иногда — герпетические везикулы на коже вдоль края века, увеличение переднеушных лимфатических узлов.

Лечение вирусных конъюнктивитов должно иметь несколько направлений. Необходимо назначать общую и местную противовирусную терапию, противовоспалительную терапию, дезинтоксикационную терапию, проводить коррекцию иммунных нарушений и профилактику развития специфических осложнений со стороны органа зрения.

Ввиду широкого распространения аллергических заболеваний среди детей нередким является развитие аллергического конъюнктивита. Он может протекать как самостоятельное заболевание, но чаще сопровождает другие, например сезонный аллергический ринит, бронхиальную астму, атопический дерматит, крапивницу и другие. Ввиду роста и широкого распространения аллергических заболеваний в детском возрасте довольно актуальной является проблема своевременной диагностики и лечения этого вида конъюнктивитов. Клиническая картина незначительно отличается от стандартного симптомокомплекса конъюнктивитов. Основные проявления — слезотечение, ощущение инородного тела в глазах, гиперемия и отечность конъюнктивы, зуд глаз, отек век. Дифференциальная диагностика с другими видами конъюнктивитов основана на сборе аллергологического анамнеза, оценке клинических симптомов, офтальмологическом обследовании, кожных и конъюнктивальных тестах с антигеном, лабораторном исследовании уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Лечение аллергических конъюнктивитов должно быть комплексным. Учитывая природу заболевания, прежде всего, необходимо исключить контакт с внешним аллергеном. Эффективно назначение препаратов из группы стабилизаторов мембран тучных клеток, поскольку стабилизируя мембрану тучной клетки, они предотвращают их дегрануляцию. К этой группе принадлежат препараты кромоглициевой кислоты. При выраженной аллергической реакции также используются местные антигистаминные препараты. На современном этапе в арсенале врача-офтальмолога имеются комбинированные препараты, содержащие стабилизатор мембран тучных клеток, антигистаминный препарат и вазоконстриктор, при этом эффект альфа-адреномиметика нафазолина гидрохлорида проявляется уменьшением степени инъекции конъюнктивы и ее отека. В комплексной терапии могут применяться и местные формы нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако единственным методом лечения, позволяющим существенно изменить течение аллергических заболеваний, является специфическая иммунотерапия причинно-зависимыми аллергенами.

 

Дакриоцистит

Среди воспалительных заболеваний слезных органов у детей наиболее часто встречается дакриоцистит новорожденных.

Этиопатогенез. В период внутриутробного развития просвет носослезного канальца закрыт снизу мембраной и заполнен остатками эпителиального слоя, которые образуют слизисто-желатинозную массу. Обычно при рождении ребенка и его первом крике эти массы аспирируются из просвета канала и мембрана разрывается. Но в ряде случаев этого не происходит, носослезный канал оказывается закрытым, и развивается дакриоцистит. Слезостояние, как правило, проявляется к третьей неделе жизни ребенка. Застой слезы приводит к размножению микроорганизмов и, соответственно, развитию бактериального конъюнктивита со слизисто-гнойным отделяемым.

Клиническая картина. Незначительные воспалительные явления: гиперемия и отек конъюнктивы сочетаются с обильным отделяемым. Воспалительный процесс длительно наблюдается только на одном глазу, второй глаз не вовлекается, в отличие от обычного конъюнктивита, когда поражены оба глаза. При надавливании на область слезного мешка обнаруживается гнойное содержимое.

Диагностика. Чаще основана на данных объективного осмотра ребенка и классической клинической картины. У старших детей дакриоцистит диагностируется с проведением проб: капиллярная проба или проба ручья, при которой смотрят на состояние слезного ручья, оценивая его ширину, а также канальцевая и слезно-носовая проба для оценки проходимости носослезного канала.

Лечение дакриоцистита заключается в назначении массажа области проекции слезного мешка с усилием в направлении сверху вниз, в сторону оттока по носослезному каналу. При выраженном инфекционном процессе — инстилляция антибактериальных средств. Обычно массаж рекомендуется выполнять перед каждым кормлением 4–5 раз в день, длительностью 1–2 месяца. Если по истечению этого времени массажем не удается восстановить проходимость слезно-носового канала, показано зондирование слезных канальцев и слезно-носового канала с последующим их промыванием.

 

Блефарит, ячмень

К воспалительным заболеваниям век, встречающимся у детей, относятся блефарит, ячмень (наружный и внутренний). Блефарит — воспаление краев века различной этиологии. Факторы, способствующие развитию блефарита: хронические заболевания органов пищеварения, глистные инвазии; эндокринные и обменные нарушения; кариес; хронические воспаления дополнительных носовых пазух; хронический тонзиллит; некорригированные аномалии рефракции, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия.

Различают несколько видов блефарита:

  1. Простой — покраснение и утолщение края века, тяжесть в глазах, зуд, утомление.
  2. Чешуйчатый — на крае века возле корней ресниц видно маленькие, нежные серовато-белые чешуйки.
  3. Язвенный — наличие язв, покрытых гнойной пленкой, после рубцевания которых может наблюдаться рост ресниц внутрь — трихиаз.

Лечение включает в себя: выявление и устранение причин развития блефарита; ежедневный массаж век; туалет краев век 5–10% спиртовым раствором календулы или 1% раствором бриллиантового зеленого; применение дезинфицирующих капель и мазей в конъюнктивальный мешок, общеукрепляющая терапия.

Ячмень — острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы, которая расположена возле ее луковицы. Чаще развивается у детей со сниженным иммунитетом или на фоне перенесенного инфекционного заболевания, также вследствие переохлаждения или перегревания.

Необходимо соблюдать основной принцип лечения воспалений – естественную обработку конъюнктивальной полости перед применением лекарственных средств

Клиническая картина. Проявляется вначале в виде локальной гиперемии и легкого отека в области века или одной из ресниц. Небольшой воспалительный фокус появляется резко с выраженным болевым синдромом.

На 2–3 сутки начинается гнойное воспаление и верхушка приобретает желтоватый оттенок, формируется так называемая головка. На 3–4 день гнойник раскрывается, гной изливается, боль затихает. Следует обратить внимание на то, что пациентам с частыми рецидивирующими ячменями рекомендовано сдать анализ крови на сахар. Особенно это касается детей с отягощенным семейным анамнезом.

Лечение. Ни в коем случае нельзя выдавливать гнойный фокус! Рекомендуется тушировать область инфильтрации этиловым спиртом, применять антибактериальные капли, мази. Дополнительно назначается сухое тепло, УВЧ.

Внутренний ячмень (мейбомиит) клинически проявляется идентично, за исключением того что головка обращена внутрь века и вскрывается в конъюнктивальный мешок. Лечение аналогично.

Иногда на месте внутреннего ячменя развивается халазион — это хроническое пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы. Клиническая картина скудная, поскольку кожа с образованием не спаяна, воспалительный процесс, как правило, отсутствует, при пальпации образование безболезненно. Обычно родителей беспокоит только косметический дефект.

Лечение чаще длительное, направлено на рассасывание халазиона. Назначаются кортикостероиды в каплях или мазях курсом на 10–12 дней или кортикостероиды длительного действия. Если косметический дефект очень беспокоит, а консервативные методы не помогают, прибегают к оперативному вмешательству — удаление капсулы халазиона.

 

Склериты и эписклериты

Воспалительные заболевания склеры и эписклеры — склериты и эписклериты у детей чаще выявляются при сопутствующей патологии соединительной ткани — ревматизме, СКВ, ювенильном ревматоидном артрите, а также при общих инфекционных заболеваниях.

Клиническая картина. Характерна ограниченная отечность и гиперемия склеры, которая имеет фиолетово-багровый оттенок, выраженная резкая болезненность при пальпации. Имеет длительное течение и может приводить к развитию осложнений в виде склерозирующего кератита, иридоциклита.

Лечение. Учитывая частое наличие основного заболевания, чаще системного, лечение необходимо направить на его устранение. Назначается общая противовоспалительная терапия, специфическая противоаллергическая терапия, местно — кортикостероиды в каплях, мазях, субконъюнктивальных инъекциях.

 

Кератиты

Воспалительные заболевания роговицы — кератиты, встречаются значительно реже, однако могут приводить к серьёзным последствиям, поэтому чрезвычайно важной является задача ранней диагностики и своевременного их лечения. Причины развития кератитов также достаточно вариабельны, обычно выделяют следующие.

Классификация кератитов у детей

А. Экзогенные кератиты

  1. Травматические кератиты, обусловленные механической, химической или физической травмой
  2. Инфекционные кератиты бактериального происхождения
  3. Кератиты вирусной этиологии
  4. Грибковые инфекции роговицы
  5. Кератиты, обусловленные заболеваниями конъюнктивы, век и мейбомиевых желез

Б. Эндогенные кератиты

І.   Инфекционные кератиты:

1) Сифилитические

2)  Туберкулезные (гематогенно-туберкулезные, туберкулезно-аллергические)

3) Малярийные

4) Бруцеллезные

5) Лепрозные

ІІ. Нейрогенные кератиты:

1) Нейропаралитические

2) Герпетические

3) Рецидивирующая эрозия роговицы

ІІІ.           Авитаминозные кератиты

  1. Кератиты невыясненной этиологии

У детей преимущественно развиваются герпетические, стафиллопневмококковые, туберкулезно-аллергические (скрофулезные) категории кератита. Часто встречаются такие осложнения повреждений глаз, как посттравматический кератит.

Инфекционные кератиты бактериального происхождения

Клиническая картина. Резко выражено раздражение глаз, выраженный корнеальный синдром, при имеющейся эрозии дно и края ее серо-желтого цвета, роговица мутная, виден инфильтрат. Очень быстро в процесс вовлекается радужная оболочка. Влага передней камеры мутнеет и почти всегда в ней появляется гной (гипопион).

Лечение. Консервативное — мидриатики, антибиотики местно в виде концентрированных растворов. При тяжелом течении процесса — комбинировано назначают антибиотики широкого спектра действия местно и системно. При перфорации роговицы — сквозная кератопластика.

Кератиты вирусной этиологии

Герпетический кератит — воспаление роговицы, вызванное вирусом герпеса. По частоте и тяжести течения эта болезнь занимает первое место среди кератитов. Активации возбудителя способствует ослабление иммунной защиты организма: ОРВИ, лихорадка, микротравмы роговицы, переохлаждение организма, эмоциональный стресс. Часто заболевание сопровождают герпетические высыпания на губах. Выделяют первичную и постпервичную формы заболевания. Для детей чаще характерен первичный герпетический кератит, когда происходит первичное внедрение вируса в организм.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Жалобы на покраснение глаза, светобоязнь, слезотечение, выраженный болевой синдром, снижение зрения, ощущение инородного тела. Присоединяется реакция со стороны близлежащих лимфатических узлов.

С помощью объективного исследования различают:

  • Древовидный кератит — тонкое, линеечное поражение, которое напоминает ветку дерева, с расширениями на концах, края герпетических поражений немного приподняты, с отекшими клетками эпителия, которые окрашиваются флюоресцеином, чувствительность роговицы может быть снижена.
  • Дисковидный кератит — отек стромы роговицы округлой формы с интактным эпителием, ирит, преципитаты, возможно повышение внутриглазного давления.
  • Географический (картообразный) кератит — большие амебоподобные язвы роговицы с дентритичными краями, отек эпителия, дефект окрашивается флюоресцеином, чувствительность снижена, могут формироваться рубцы.
  • Нейротрофическая язва — потеря чувствительности, дефект эпителия, язва овальной формы с серыми краями, ирит.

Лечение

  1. Противовирусные препараты (ацикловир в виде глазной мази 5 раз в первые дни и затем 3–4 раза в день)
  2. Интерфероны 6–8 раз в сутки
  3. Мидриатики
  4. Противоаллергические препараты 2 раза в день
  5. Противовоспалительные препараты

Основные принципы лечения воспалительных заболеваний глаза состоят в применении современных лекарственных средств. По опросам работников аптек, наиболее востребованными глазными каплями по-прежнему является сульфацил натрия 30%. А ведь препарат альбуцид был создан в 30-х годах прошлого века для лечения гонореи. Спросите нынешнего венеролога, применяет ли он это сульфаниламид в своей практике — и получите категорически отрицательный ответ. К тому же капли — весьма концентрированный раствор соли, который сильно раздражает глаза ребенка и вызывает негативную реакцию. О каком комплаенсе пациента может идти речь?

Сейчас на рынке существует множество глазных капель и мазей, содержащих современные антибиотики широкого спектра действия, такие как моксифлоксацин, левофлоксацин или тобрамицин, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты дексаметазон и индометацин. Широко представлены и комплексные капли и мази, содержащие по два из указанных групп препаратов.

Необходимо придерживаться основного принципа лечения воспалений – качественной обработки перед применением лекарственных средств. Следует промывать конъюнктивальную полость кипяченой водой или любым антисептиком. В начале заболевания при наличии выраженной экссудации не стоит применять мази. Они замедляют эвакуацию продуктов воспаления из глаза. Показаны частые, до 6–8 раз в день, инстилляции капель. Мазь можно рекомендовать на 4–5 день воспаления. Не следует назначать более 3-х препаратов за раз. Оптимально — два вида капель или капли и мазь. Лучше увеличить частоту применения. И, наконец, крайне важно соблюдать баланс между выдержкой при оценке эффекта проводимой терапии и затягиванием лечения. Не стоит менять препараты каждые 3–4 дня, но и ждать по 3–4 недели результата тоже нельзя.

Подводя итог, необходимо заметить, что очень часто клиническая картина конъюнктивитов смешана и смазана, порой бывает невозможно отделить хронические или неостро протекающие бактериальные конъюнктивиты от аллергических. И инфекционно-аллергические конъюнктивиты тоже не редкость. А вирусные воспаления часто стимулируют развитие условно патогенной бактериальной флоры конъюнктивальной полости. Поэтому не стоит бояться назначать комплексные капли, например тобрамицин с дексаметазоном, в сочетании с лодоксамидом или олопатадином. Если же есть достаточно оснований подозревать вирусную этиологию процесса, то к специфическим противовирусным препаратам можно добавить антибиотик. И всегда надо помнить и тщательно исследовать глубжележащие отделы – особенно передний отдел сосудистой оболочки, с целью исключить более тяжелые и серьезные воспаления.

Список литературы находится в редакции