26–27 марта в г. Днепропетровске прошло одно из самых крупных и ярких событий 2015 г. в сообществе акушеров-гинекологов: научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы репродуктивной медицины», организованная МЗ Украины, ААГУ и Днепропетровской медицинской академией.

 

Столь масштабное мероприятие в такое сложное для страны время было проведено на самом высоком уровне благодаря сотрудникам кафедры под руководством профессора Валентина Александровича Потапова, также на протяжении многих лет возглавляющего Днепропетровскую областную ассоциацию акушеров-гинекологов.

Валентин Александрович открыл конференцию словами благодарности за оказанное доверие и проявленный интерес врачей к конференции: «В то время, когда Украина переживает трудные времена, эта конференция – свидетельство воплощения в жизнь главного ее лозунга – Украина уверенно отстаивает свое будущее и мировые ценности.

Доклад акад. НАМНУ, чл.-кор. НАНУ Александра Григорьевича Резникова был посвящен гиперандрогенным состояниям и репродуктивной функции женщин (потенциальные риски и пути их преодоления).

Присутствие мужских половых гормонов (андрогенов) в организме женщины обусловлено их важной физиологической ролью. Тестостерон и андростендион образуются в яичниках и коре надпочечных желез. Они служат незаменимыми субстратами для синтеза эстрогенов, активируют либидо, проявляют анаболические эффекты в мышцах, костной ткани, стимулируют эритропоэз. Действие андрогенов в органах-мишенях реализуется через специфические клеточные белки-рецепторы. Однако регуляция секреции, транспорта и метаболизма андрогенов нередко дает сбои, вследствие чего могут развиваться гиперандрогенные состояния.

Патогенное влияние андрогенов проявляется на всех уровнях системы гипоталамус–гипофиз–яичники, нарушая эндокринную и генеративную функции. В гипоталамических центрах нейроэндокринной регуляции андрогены тормозят секрецию гонадотропин–рилизинг–гормона, в гипофизе его способность стимулировать секрецию гонадотропных гормонов в яичниках вызывает склерозирование оболочки, образование фолликулярных кист.

Наряду с истинной гиперандрогенией (ГА), обусловленной гиперсекрецией андрогенов яичниками или надпочечниками (СПКЯ – синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром, опухоли), достаточно часто встречаются и другие формы ГА – транспортная, рецепторная, метаболическая, ятрогенная. Существуют и вторичные ГА, сопровождающие гипотиреоз, гиперпролактинемию, болезнь Кушинга и др.

ГА – это многоликое состояние, которое проявляется в виде гинекологической патологии (СПКЯ, нарушения менструального цикла, недостаточность лютеиновой фазы, бесплодие), дермопатий (гирсутизм, акне, себорея, алопеция) и значительно увеличивает риск развития рака матки и яичников, сердечнососудистой патологии, сахарного диабета 2 типа, ожирения.

Гормональная фармакотерапия гиперандрогенных состояний

Гормонально-активные опухоли яичников и надпочечников подлежат немедленному удалению, пролактиномы гипофиза лечат различными способами. Что же касается хирургических методов лечения СПКЯ, то они почти полностью уступили место фармакотерапии, не говоря уже одругих формах ГА. Как правило, медикаментозное лечение начинают с назначения комбинированных оральных контрацептивов (КОК), желательно содержащих антагонисты рецепторов-андрогенов (антиандрогены). По химическому строению различают стероидные и нестероидные антиандрогены. К стероидным относятся ципротерона ацетат (ЦПА) и другие препараты прогестинового ряда.

Гиперандрогения в аспекте функциональной тератологии

Гиперандрогения значительно уменьшает вероятность зачатия и осложняет беременность, а также создает риски для развития плода женского пола и формирования его нейроэндокринной системы и полового поведения в половозрелом возрасте. Более того, возрастает риск невынашивания, преждевременных родов, гестозов, мертворождений. Преодолевая плацентарный барьер и воздействуя на еще незрелый мозг плода женского пола, андрогены нарушают его половую дифференциацию, программируя развитие мозга по мужскому типу. Эти нарушения в будущем манифестируют в виде СПКЯ, нарушений менструального цикла, ановуляции и даже гомосексуальной ориентации. Отмечаются отклонения в функционировании иммунной системы, метаболические расстройства. Как показали наши экспериментальные исследования, страдает и адаптивная функция системы гипоталамус–гипофиз–кора надпочечных желез.

Эти факты вписываются в концепцию функциональной тератологии, предметом которой является изучение отдаленных последствий нарушений раннего программирования развития ЦНС, нейроэндокринной, иммунной и других функциональных систем плода.

Например, клинические наблюдения свидетельствуют о повышении риска гомосексуального поведения и других репродуктивных аномалий у взрослых мужчин, матери которых и, соответственно, их плоды в среднем триместре беременности испытали продолжительный и сильный стресс. Причиной синдрома пренатального стресса является снижение секреции тестостерона семенниками плода под влиянием индуцированного стрессом выброса опиоидов и последующего уменьшения секреции гипофизарного лютеинизирующего гормона. Вследствие андрогенного дефицита в критическом периоде развития мозга он не получает необходимой стимуляции тестостероном и формируется по генетически детерминированному женскому типу.

Наши экспериментальные исследования показали, что «феминизация» полового поведения самцов лабораторных животных может быть следствием применения известного гипотензивного средства – блокатора кальциевых каналов нимодипина.

Справедливости ради нужно подчеркнуть, что в современной медицине доклиническое изучение безопасности препаратов, предназначенных для применения в период беременности, базируется на исследовании эмбрио- и фетотоксичности, их тератогенных эффектов, игнорируя отдаленные эффекты. Поэтому необходимо проявлять максимальную осторожность при назначении таких лекарственных средств (ЛС), в том числе препаратов прогестинового ряда.

Природный гормон прогестерон и его место в прегравидарной подготовке и сохранении беременности при ГА

Задача акушера-гинеколога состоит в эффективной и безопасной для матери и плода прегравидарной подготовке и сохранении беременности. В этом вопросе целесообразно обратиться к врачам, чья специальность и ежедневная деятельность посвящены исключительно борьбе с бесплодием и сохранению беременности. Репродуктологи являются экспертами в области бесплодия и сохранения беременности, ведь женщина, длительно страдающая бесплодием и решившаяся на циклы ВРТ ради счастья материнства, идет на определенные риски и немалые финансовые затраты. Каждая попытка может быть последним шансом забеременеть и родить ребенка. Соответственно, в протоколы ВРТ будут включены самые эффективные и максимально безопасные препараты.

На XVI Международном конгрессе по репродукции (г. Берлин, 18–21 марта) ведущий репродуктолог одной из лучших европейских клиник вспомогательных репродуктивных технологий, профессор Питер Плато (г. Брюссель) представил данные всемирного опроса, проведенного в 408 клиниках в 82 странах на пяти континентах, опубликованные в 2014 г.; в 77% случаев использовался интравагинально введенный микронизированный прогестерон (самый назначаемый – Утрожестан). Это не случайно, потому что при таком способе введения прогестерон быстро всасывается, избегает первичного пассажа через печень, адресно доставляется к матке и демонстрирует относительно стабильную физиологическую концентрацию в крови. Частота назначения инъекционных форм сократилась до 5% (вместо 13% еще в 2009 г.), а пероральных форм гестагенов – до 0,5%. Согласитесь, сложно представить, что репродуктологи не заинтересованы в сохранении столь желаемых беременностей и используют в своей практике менее эффективные препараты. Именно поэтому репродуктологи включают вагинальный микронизированный прогестерон в международные протоколы.

Хотелось бы также отметить еще несколько докладов, прозвучавших на XVI конгрессе по репродукции, который в этом году прошел 18–21 марта в г. Берлине. Жан Карло Ди Ренцо (профессор, почетный генеральный секретарь Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) в своем докладе представил европейские протоколы (опубликованные им в январе текущего года), согласно которым рекомендуется проводить сонографическое исследование шейки матки всем женщинам с одноплодной беременностью с 19-й по 24-ю неделю гестации и назначать вагинальный прогестерон в виде геля или мягких капсул (200 мг Утрожестана) на ночь всем женщинам с длиной шейки матки <25 мм до 36 нед. и 6 дней, с целью профилактики ПР.

В дополнение доклада Ди Ренцо Sonia S. Hassan (профессор отделения акушерства и гинекологии отдела материнской и фетальной медицины, г. Детройт, США) продемонстрировала экономическую выгоду, которая была получена от внедрения скрининга шейки матки: USD 19 млн. на каждые 100 тыс. женщин.

А главное, такой простой рутинный метод и недорогая профилактика спасут тысячи семей от трагедий. Sonia S. Hassan также анонсировала начало клинических исследований относительно эффективности прогестерона при вынашивании двойни.

 

Все же хотелось бы напомнить, что независимо от способа синтеза прогестерона, он является естественным гормоном, поскольку его молекулярная структура абсолютно идентична молекуле прогестерона, вырабатываемой яичниками и надпочечниками. Все остальные прогестины, как бы незначительно они ни отличались по химическому строению от прогестерона, принято называть синтетическими. К ним относятся дидрогестерон, левоноргестрел, диеногест и др.

 

И это принципиально важно, ведь даже незначительные модификации структуры молекулы могут резко изменить ее химические и токсические свойства, как видно на примере сравнения воды (Н2О) и перекиси водорода (Н2О2). Не менее существенно, что в качестве природного гормона прогестерон a priori наиболее безопасен в отношении здоровья плода. Утрожестан биоидентичен прогестерону и обладает всеми эффектами прогестерона, необходимыми для физиологичного сохранения беременности.

По данным 9-ти рандомизированных исследований, прогестерон не оказывал отрицательного влияния на мать и плод.Оценивая возможные риски от применения любых других препаратов для сохранения беременности, всегда следует помнить, что их полезные эффекты представляют собой лишь верхушку айсберга, а в глубине могут скрываться неожиданные «сюрпризы» негативных отдаленных последствий для плода.

По материалам газеты«Здоров'я України»