Лечение

Задачами лечения являются:

  • замещение дефицита стероидов;
  • снижение уровня стероидов, секреция которых повышена;
  • подавление избыточной формулы АКТГ при минимально эффективных дозах глюкокортикоидов;
  • оптимизизация роста больных;
  • предотвращение вирилизации гениталий;
  • обеспечение нормального полового созревания и фертильности.

Лечение всех форм синдрома состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами. Отмена приводит к увеличению уровня андрогенов и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченых девочек половое развитие по женскому типу не наступает. Молочные железы не развиваются, телосложение вирильное, первичная аменорея. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы. Возможны беременность и роды.

При грубой вирилизации гениталий производится пластическая операция: удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище. Удаление пенисообразного клитора следует производить сразу после установления диагноза, независимо от возраста пациентки. Формирование входа во влагалище целесообразно производить не ранее 10–11 лет, когда лечение глюкокортикоидами, которые способствуют росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса, значительно облегчает формирование входа во влагалища и уменьшает риск ранения мочеиспускательного канала.

Суточные дозы преднизолона составляют: до 5 лет — 5 мг, 6–12 лет — 5–7,5 мг, 13–18 лет — 10–15 мг (0,5 мг дексаметазона соответствуют 3,5 мг преднизолона). Доза считается адекватной, если 17-КС в суточной моче (ДЭА-С и 17-ОП крови) остаются в пределах возрастной нормы. При присоединении инфекционных заболеваний, а также с возрастом дозу увеличивают под контролем гормонального анализа. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. Глюкокортикоиды тормозят темп роста и процессы окостенения. При начале лечения после 10 лет молочные железы остаются гипопластичны. Гипертрихоз при этой терапии не исчезает.

При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома, кроме терапии глюкокортикоидами, необходимо введение внутрь поваренной соли и 11-дезоксикортикостерона.

Больные с адреногенитальным синдромом должны пожизненно находиться под наблюдением гинеколога и эндокринолога.

Одним из этапов лечения врождённой формы АГС является пластика наружных половых органов, которая заключается в резекции клитора, вскрытии урогенитального синуса и формировании малых половых губ. Даже при резкой вирилизации наружных гениталий при компенсирующей терапии глюкокортикоидами, как правило, не приходится ставить вопрос об образовании искусственного влагалища, оно развивается в процессе лечения до обычных размеров.

С учётом патогенеза мягких форм АГС (пубертатного периода и АГС взрослых) глюкокортикоиды можно применять только в период действия стессорного фактора, вызывающего перенапряжением глюкокортикоидной функции надпочечников, под контролем полной нормализации экскреции стероидных гормонов (выбор лечебного препарата у этих больных определяется целью терапии: нормализация менструации, стимуляция овуляции, уменьшение гирсутизма).

Глюкокортикоидная терапия для лечения гирсутизма не эффективна.

Прогноз сольтеряющей формы адреногенитального синдрома без лечения неблагоприятный, гипертонической формы — весьма серьезный (прогноз зависит от степени вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы). При правильном лечении, которое должно проводиться под контролем эндокринолога. Больные с адреногенитальным синдромом сохраняют трудоспособность.

 

Принципы неонатального скрининга на АГС

В основе скрининга лежит определение уровня 17ОНП (17-гидроксипрогестерон) в сухом пятне крови. Метод был предложен Pung с соавт. в 1977 году. Уже к 1991 году скрининг внедрили 29 стран мира.

По состоянию на сегодняшний день программу неонатального скрининга на АГС выполняют около 50-ти стран мира. Массовый неонатальный скрининг на территории нашей страны планируется внедрить в 2012 году.

Забор крови у новорожденных необходимо проводить строго не ранее чем на 3–4-е сутки (используются специальные тест-бланки для проведения неонатального скрининга на весь утвержденный спектр заболеваний).

Уровень 17ОНП определяется с помощью метода ИФА или флюориметрическим методом с помощью стандартного набора на автоматическом биохимическом анализаторе.

Для детей, рожденных на различных сроках гестации, используются отдельные нормативные стандарты уровня 17ОНП. Пороговый уровень (Cutoff) 170НП, который зависит от массы тела новорожденного ребенка и срока гестации, по данным европейских лабораторий составляет от 30 до 90 нмоль/л в разных странах (табл. 1).

К 9–10 дню жизни доношенного ребенка лабораторная обработка результатов должна быть закончена. Информация обо всех положительных результатах немедленно направляется в поликлинику по месту жительства ребенка.

В случае получения положительного результата, ребенок немедленно вызывается на обследование к эндокринологу или подготовленным специалистам-неонатологам в стационаре. Инициация обследования должна быть начата не позже 14 дня жизни ребенка.

Проводится взятие крови из вены для исследования К, Na, 17-ОНП в сыворотке крови ребенка.

При наличии клинических симптомов — лечение начинают немедленно, не дожидаясь результатов анализа.

При отсутствии клинических симптомов лечение не назначают до получения результатов анализа.

Учитывая значительный процент ложноположительных результатов, особенно у недоношенных детей, при отсутствии клинических симптомов следует дважды с интервалом 2 недели проводить определение 17ОНП в сыворотке крови или ретест в сухом пятне, прежде чем начать лечение.

Уточняющая диагностика-исследование уровня 17-ОНП в динамике, учитывая, что доля фетальной коры с возрастом уменьшается, и, соответственно, уровень 17-ОНП, обусловленный перекрестной реакцией с промежуточными продуктами стероидогенеза, снижается.

В сомнительных случаях ребенок направляется для исследования полного профиля стероидов в суточной моче, определение стероидов в ходе теста с препаратами АКТГ.

Всем детям с диагностированным адреногенитальным синдромом необходимо проведение молекулярно-генетического исследования для выявления мутаций в ген CYP 21.

 

Программа психосоциальной реабилитации больных

В случае несвоевременной верификации диагноза, позднего старта заместительной гормональной терапии, несоблюдения сроков проведения операций по коррекции пола, становление основных составляющих психосексуального статуса как у девочек, так и у мальчиков с АГС, может происходить в условиях анатомического и гормонального несоответствия возрастным и половым нормам. В связи с этим закономерно ожидать развития различных социально-психологических проблем.

В основу дифференцирующего подхода в вопросах выявления и коррекции возможных отклонений психосексуального статуса должны быть положены следующие аспекты:

  • кариотип больного (генетический пол);
  • возраст больного;
  • сроки проведения феминизирующей пластики у девочек;
  • степень компенсации основного заболевания.

Критерии отбора для обязательного проведения психологического консультирования у пациентов с АГС:

  • факт смены пола в анамнезе;
  • длительная декомпенсация заболевания;
  • дисморфофобия;
  • отмеченное окружающими или самим пациентом нарушение полового самосознания или измененного полового поведения;
  • страх перед сексуальными контактами;
  • обращение к психологу по любым вопросам.

С целью предупреждения возможных нарушений психосексуального статуса рекомендовано проведение плановых психологических консультаций всем пациентам с АГС независимо от состояния компенсации в возрасте 10,15,18 лет.

Особенности психологического обследования детей с АГС в различные возрастные периоды:

  • В возрасте от 4 до 10 лет — использование игровых, рисуночных методик, проведение клинического интервью. Выявляются отклонения формирования полового самосознания.
  • В возрасте старше 10 лет — использование методик «Фигура-Поза-Одежда» по Bem, модифицированная методика «Маскулинность и фемининность». Определяются половая идентичность, половые предпочтения, полоролевое поведение, сексуальные предпочтения.

Целью является результат, когда фенотип ребенка в процессе реабилитационных мероприятий на любом этапе жизни будет соответствовать назначенному полу.

 

Заключение

Учитывая высокую полиморфность адреногенитального синдрома и высокую вариабельность проявлений, наиболее важным является как можно более раннее выявление заболевания (что особенно важно при сольтеряющей форме), так и проведение адекватной терапии (причем как физиологической, так и психоэмоциональной).

Как показала мировая практика, для предотвращения летальных исходов, обусловленных сольтеряющей формой АГС, наиболее эффективным является массовый неонатальный скрининг.

В ближайшей перспективе возможным является внедрение неинвазивной пренатальной диагностики АГС с использованием свободных фетальных клеток, выделенных из кровотока матери (сначала осуществляется проточная сортировка клеток плодного и материнского происхождения (FACS, MACS и др.) с последующим ДНК-анализом). Важной является также разработка более удобных и достоверных молекулярно-генетических методов, так как в настоящее время прямая диагностика затруднена по причине сложной генетической структуры исследуемого гена.

Дальнейшие открытия молекулярной генетики в этой области и накопление опыта по неонатальному скринингу позволят внести коррективы в тактику ведения пациентов, что особенно важно при вариабельных проявлениях этой патологии.