Сегодня среди специалистов службы охраны материнства и детства Украины общепризнанным стало понимание необходимости организационных изменений в перинатальной помощи – воплощения в жизнь стратегии регионализации. Принципиальных задач, которые должны быть решены, в конечном итоге, всего три – добиться, чтобы перинатальная помощь в стране стала более эффективной, результативной и доступной

Эффективность – это выполнение правильных действий, которые приводят к улучшению здоровья; результативность – выполнение этих действий с наименьшими затратами.

Правильные действия, скорее всего, выполнят там, где есть опыт, так как эти действия выполняются регулярно. С экономической точки зрения целесообразно сосредоточить дорогостоящие ресурсы (технику, кадры) в одном месте. Когда это сделано, актуальным становится вопрос доступности ресурсов для всех, кто в этом нуждается. Это и определяет актуальность вопроса транспортировки.

По общепринятому мнению, предпочтительной является транспортировка in-utero. Поэтому в стране создается сеть региональных перинатальных центров.

При определенных обстоятельствах транспортировка in-utero невозможна. И если у ребенка, рожденного в районном родильном доме, выявляется медицинская проблема, требующая оказания медицинской помощи в учреждении III уровня, производится транспортировка новорожденного. Целью является улучшение отдаленных последствий у критически больных новорожденных из отделений, неспособных обеспечивать необходимый уровень интенсивной терапии.

 

Историческая справка

Dr. Joseph DeLee из родильного дома Чикаго в 1900 году предложил мобильный инкубатор для обеспечения тепла во время транспортировки недоношенных детей в госпиталь при домашних родах. В дальнейшем общепризнанным стало понимание необходимости создания контролируемых параметров окружения во время транспортировки новорожденных.

На всемирной ярмарке в Чикаго в 1934 году был представлен автомобиль для транспортировки недоношенных детей. Это послужило толчком для развития неонатального транспорта. Первая транспортная программа появилась в США в 1948 году с развитием Нью-Йоркского транспортного сервиса для недоношенных детей. Это более чем на десятилетие опередило развитие отделений интенсивной терапии новорожденных.

В нашей стране обособленный сервис неонатальной транспортировки появился в начале 90-х годов прошлого века. Развитие службы неонатальной транспортировки шло параллельно с развитием интенсивной терапии новорожденных. За это время отработаны различные модели организации неотложной неонатальной транспортировки, накоплен большой практический опыт.

Рабочей группой Украино-Швейцарской Программы «Здоровье матери и ребенка» проведен анализ литературных источников, обобщен отечественный опыт и подготовлен проект национального клинического протокола неонатологической помощи «Транспортировка новорожденных».

 

Виды транспортировки новорожденных

Межгоспитальная транспортировка – перемещение специальным медицинским транспортом новорожденного ребенка в учреждение более высокого уровня оказания помощи. Межгоспитальная транспортировка может быть неотложной (в отделение интенсивной терапии, в специализированное учреждение) или плановой (для проведения специального дополнительного обследования). Обратный транспорт – это перемещение новорожденного ребенка после решения проблем, требующих специализированной помощи, из учреждения более высокого уровня медицинской помощи в учреждение соответствующего уровня.

Внутригоспитальная транспортировка – это перемещение новорожденного в пределах одной клиники. Может быть неотложной (из родильного зала или другого отделения в отделение интенсивной терапии) и плановой (из отделения интенсивной терапии в другое отделение для выполнения диагностических процедур). Оптимальная организация неонатологической помощи предполагает отказ от длительной внутригоспитальной транспортировки (перепланировка помещений, приближение диагностических и лечебных процедур к инкубатору).

 

Неотложная межгоспитальная транспортировка новорожденных

Организация и безопасность неотложной неонатальной транспортировки требует тщательного планирования и щепетильного выполнения мероприятий по стабилизации, подкрепленных хорошей командной работой; простой, четкой и понятной системы коммуникации между отправляющим и принимающим учреждениями, а также постоянно действующей программы обучения членов транспортных бригад.

Основными принципами транспортировки новорожденных является безопасность, своевременность и ориентация помощи на ребенка и его семью.

 

Составляющие процесса неотложной неонатальной транспортировки

Оценка потребности транспортировки. После выявления специальной или медицинской проблемы у новорожденного ребенка, вне зависимости от уровня лечебного учреждения и времени суток, необходимо немедленно обеспечить оказание медицинской помощи в полном объеме в соответствии с современными алгоритмами. В дальнейшем врач, оказывающий помощь новорожденному, определяет наличие показаний для неотложной транспортировки в учреждение III уровня.

Инициация вызова осуществляется непосредственно неонатологом или другим врачом, оказывающим помощь новорожденному, путем четкого предоставления информации о состоянии ребенка ответственному врачу неонатальной транспортной бригады. Перед осуществлением вызова, протоколом «Транспортировка новорожденных» врачу отправляющего учреждения предлагается систематизировать информацию о пациенте путем ответа на специальный перечень вопросов.

Учитывая, что в большинстве случаев в районной больнице трудно собрать группу специалистов, компетентных в вопросах оказания помощи новорожденным, проводить консилиум перед вызовом нецелесообразно. Дополнительное согласование неотложного вызова неонатальной транспортной бригады (например, с представителями администрации принимающего учреждения) приводит лишь к бессмысленной потере времени. Никто, ни при каких обстоятельствах, не наделен полномочиями препятствовать неотложной неонатальной транспортировке, так как это нарушает принцип обеспечения доступности необходимого уровня медицинской помощи для всех, кто в ней нуждается.

Инициализация транспортной бригады. Подготовка транспорта. Оптимальным является использование транспорта, условия в котором максимально приближены к условиям отделения. Должны присутствовать дополнительное освещение, звукоизоляция, регулируемая система охлаждения–обогрева. Наилучшим вариантом оборудования для обеспечения неонатальной транспортной бригады является транспортный модуль, который включает инкубатор, транспортный аппарат ИВЛ, кислородные и воздушные баллоны, аспиратор, монитор, инфузионный насос. Избежать потери времени на подготовку к выезду после его регистрации поможет обеспечение готовности бригады при приеме смены медицинской сестрой путем проверки укомплектованности наборов и работоспособности оборудования с фиксацией результатов в стандартизированной форме.

Оценка и стабилизация состояния ребенка специалистами транспортной бригады. Всесторонняя оценка и стабилизация пациента до транспортировки. Транспортная бригада должна проводить стабилизацию ребенка в отправляющем учреждении столько времени, сколько необходимо, так как это предшествует периоду высочайшего риска.

Транспортировка может проводиться и в случае невозможности полной стабилизации всех показателей основных жизненно важных функций после выполнения необходимых мероприятий, если для улучшения состояния ребенка в условиях отправляющего учреждения больше ничего невозможно сделать, или если преимущества лечения в учреждении III уровня превышают риск транспортировки.

Новорожденный ребенок, который требует лечения в условиях учреждения III уровня оказания помощи, не должен оставаться в учреждении низшего уровня по причине «нетранспортабельности».

Все возможные осложнения должны быть спрогнозированы, а мероприятия по поддержке пациентов при развитии ухудшения состояния – спланированы. Применение такого подхода может привести к выполнению процедур и лечебных мероприятий, которые у стационарных больных были бы проведены при наличии дополнительных показаний.

 

Психологические аспекты

Психологический удар для семьи. Полезным будет предоставление семье в максимальном объеме информации о природе заболевания их ребенка; об оборудовании и методах лечения, которые используются; об отделении, куда ребенок будет транспортирован; о профессионалах, которые будут проводить лечение. Дополнительного положительного эффекта можно добиться при предоставлении информации родителям в печатной форме, например в виде брошюры с описанием службы, номерами телефонов и инструкцией, как отыскать медицинский центр.

Взаимоотношения с персоналом отправляющего учреждения. Транспортировка новорожденного из районной больницы в учреждение третьего уровня имеет потенциал как значительного улучшения отношений между учреждениями, так и непоправимого их ухудшения. Для уверенности в успехе необходимо понимать, что это событие часто эмоционально окрашено, так как заболевание имеет острое начало и персонал отправляющего учреждения испытывает неудовлетворение от ощущения неадекватности собственных действий. Подробное и корректное обсуждение всех диагностических и терапевтических шагов будет не только компонентом профессионального обучения, но и важным элементом эмоциональной поддержки коллеги, в деятельности которого оказание интенсивной помощи не является рутинным.

Транспортировка. В связи с отсутствием возможности объективного осмотра ребенка во время транспортировки, невозможностью использовать аускультацию в оценке пациента из-за шума, динамической природой заболеваний, электронный мониторинг принципиально важен для определения патофизиологических изменений.

В транспорте в три раза меньше площади, чем предполагается нормативами для пациента отделения интенсивной терапии. Персонал должен сидеть и быть ограниченным в своих действиях, поскольку только один член транспортной бригады имеет доступ к пациенту во время движения транспорта.

Госпитализация в принимающее учреждение является завершающим звеном неонатальной транспортировки. Клинический осмотр проводится совместно специалистами неонатальной транспортной бригады и стационара. После этого завершается оформление медицинской документации, транспортное оборудование возвращается в состояние функциональной готовности, возобновляется комплект расходных материалов, проводится санитарная обработка оборудования и средств транспортировки.

 

Обеспечение качества

Следующие мероприятия могут способствовать повышению качества работы неонатальной транспортной бригады:

  1. Фиксация разговоров по системам связи.
  2. Стандартизированные формы документации.
  3. Наличие алгоритмов оказания помощи, алгоритмов действий при различных ситуациях.
  4. Наличие компьютерной базы данных.
  5. Анализ деятельности с оценкой индикаторов качества.
  6. Рецензия случаев.
  7. Анкетирование родственников, персонала отправляющих учреждений, сотрудников транспортных бригад на предмет удовлетворенности.

Ключевым компонентом эффективной работы неонатальной транспортной бригады является обучение сотрудников транспортных бригад. При составлении обучающих программ полезным может быть планирование тренингов по практическим навыкам, семинаров по действиям в стрессовых ситуациях, симуляция случаев, разбор результатов анализа анкет.

Региональные отделения интенсивной терапии новорожденных АР Крым, Львовской, Херсонской, Запорожской областей используют вышеописанную схему в своей повседневной деятельности. Постоянное внимание к вопросам совершенствования организации работы даст эффективные результаты – спасение и улучшение качества дальнейшей жизни наших маленьких пациентов.