Пищеварительный (желудочно-кишечный) тракт теплокровных животных и человека представляет собой систему органов, предназначенную для переработки и извлечения из пищи нутриентов (субстрата энергии), их всасывания в кровь, и обязательного выделения из организма неусвоенных остатков метаболизма. Таким образом, нарушение моторики, в частности, диарея (понос), является атрибутивным, и в тоже время крайне неспецифическим признаком патологии пищеварительной системы

«То, что для одного понос, для другого может быть запором» (английская поговорка)

Анатомия пищеварительного тракта человека

Пищеварительная система имеет чрезвычайно сложное анатомо-физиологическое устройство и включает не только мягкие ткани, но и костные образования, которыми являются зубы, или генетически отличающиеся биологические объекты в виде микрофлоры кишечника. Ферментация пищи и усвоение нутриентов в каждом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) человека различно по времени, и в целом является относительно продолжительным процессом (табл. 1).

 

Дефиниция

Диарея, понос (от лат. diarrhea) – патологическая частота и консистенция испражнений [1]. В более строгом определении, которое не учитывает возрастные, гендерные и этно-географические особенности индивидуума, считается, что у пациента имеет место диарея, когда объем стула превышает 150 мл/сут [2]. В целом, для взрослого мужчины со стандартной массой тела объем каловых масс не должен превышать 225 мл/сут, а для женщин – 175 мл/сут [3]. При этом указанные стандарты соответствуют «западному» типу питания, при котором углеводы, как источник энергии, составляют не более 50–60% от общей калорийности пищевого рациона. В некоторых странах Африки и Азии доля углеводов в обеспечении организма энергией составляет 80%! [4]. Понятно, что при таком рационе преобладает растительная пища, богатая волокнами, что значительно изменяет консистенцию и объем испражнений.

В педиатрической практике понятие «диарея» применяется к детям, в том числе и грудного возраста, у которых объем испражнений превышает 10 мл/кг/сут [5]. По определению ВОЗ, диарея «представляет собой экскрецию необычно жидкого и водянистого кала, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов. Однако особое значение в этом случае имеет не кратность стула, а его консистенция. Частая экскреция сформировавшихся каловых масс не указывает на наличие диареи. У детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, нередко бывает жидкий, «кашицеобразный» стул, это тоже не диарея» [6]. Следует помнить, что у детей в ЖКТ в общем обращается ≈285 мл/кг/сут жидкости. При этом испражнения у детей включают примерно (в расчете на литр): ≤25 мЕк натрия, ≤70 мЕк калия, ≤25 мЕк хлора. Средний объем каловых масс у ребенка в зависимости от возраста представлен в табл. 2 [7].

Таким образом, необходимо обратить внимание на то, что в любом из приведенных выше определений нет указания на то, что диарея – это априори инфекционно обусловленное состояние.                           

Классификация диареи, используемая в клинической практике, очень удобна, что бывает достаточно редко, так как в её основе лежат два критерия: первый – клинический, по продолжительности поноса (табл. 3); второй – патогенетический, по типу поражения слизистой кишечника (табл. 4) [8, 9, 10].

В клиническом аспекте, вне зависимости от механизма и причин усиления перистальтики кишечника, острая диарея (≤14 дней) подразделяется на два вида: без примеси крови (водянистая диарея) и с примесью крови (воспалительная диарея).

Под хронической диареей, как для детей старше 12 месяцев, так и для взрослых, понимают не менее трех эпизодов дефекаций в сутки, что продолжается более одного месяца.

Острая диарея (≤14 дней), связанная с инфекционными агентами в эпидемиологическом аспекте, который не принят в нашем практическом здравоохранении, подразделяется на пять категорий: антибиотико-ассоциированный колит, диарея путешественников, диарея, обусловленная пищей или водой (food- or water-related diarrhea), диарея иммунокомпрометированных пациентов и эндемичная диарея [11]. Причем возбудители острой диареи «не привязаны» к какой-либо из указанных выше категорий и могут находиться в любой из них [12].

Этиология острой диареи (≤14 дней) в клиническом варианте без примеси крови (водянистая диарея) достаточно разнообразна (табл. 5). Следует подчеркнуть, что, невзирая на многообразие причин, острая диарея без примеси крови манифестирует в виде энтерита и чаще всего, во всяком случае, в педиатрической практике, вызывается вирусами. У детей в этиологии вирусного энтерита доминирует ротавирус, тогда как у взрослых – вирусы семейства Caliciviridae, состоящего из Sapovirus (Sapporo-like viruses [SLVs]) и Norovirus (Norwalk-like viruses [NLVs]), последний из которых является одной из причин «диареи путешественников». Это дало повод к образному названию этой инфекции – «диарея круизного корабля» [13, 14]. В структуре бактериальных инфекций при острой диарее без примеси крови в кале наиболее частыми причинами являются четыре из пяти «диареегенных штаммов» кишечной палочки [15].

Острая диарея (≤14 дней) в клиническом варианте с примесью крови (воспалительная диарея), в отличие от водянистой диареи, практически всегда обусловлена инфекционным агентом (табл. 6) и реже связана с внекишечными заболеваниями. Ключом к диагнозу инфекционного генеза острой диареи с примесью крови является наличие лихорадки [17]. Но в каждом правиле есть свои исключения. Так, при среднетяжелых и тяжелых формах неспецифического язвенного колита и терминального илеита (болезни Крона) характерно сочетание кровянистой диареи и лихорадки. Кроме того, синдром гемоколита может иметь место при некоторых системных заболеваниях соединительной ткани, например, дерматомиозите, для которых лихорадка является обязательным признаком. И, наоборот, для опаснейшей кишечной инфекции энтерогеморрагического варианта E. coli лихорадка не является атрибутивным признаком (гемоколит без лихорадки) [18]. При этом, как показал анализ драматической истории вспышки кишечной инфекции, вызванной энтерогеморрагическим вариантом  Е. соli 0104:Н4, имевшей место в 2011 г. в ФРГ, применение антибактериальных химиопрепаратов потенциально несет смертельную опасность, усиливая риск возникновения гемолитико-уремического синдрома [19, 20]. В ракурсе проблемно-ориентированного подхода лечения заболеваний в детском возрасте (проф. С. П. Кривопустов, 2010) [21] вышеприведенный факт ещё раз подчеркивает, что диагноз острой кишечной инфекции не является априори показанием к назначению антибактериальной химиотерапии (табл. 6).

 

Причины острой диареи (≤14 дней):

  1. Практически всегда инфекционного генеза!
  2. Лекарственные и токсические препараты!

В случае острой диареи: копроцитограмма является первым и обязательным лабораторным исследованием, результат которого врач обязан получить в процессе «текущего рабочего дня»!

Желудочно-кишечное кровотечение также вызывает понос, что обусловлено стимулирующим влиянием крови на моторику перистальтики кишечника [17, 22]. Желудочно-кишечное кровотечение по локализации источника условно подразделяется на кровотечение из верхних и нижних отделов кишечника, где анатомической границей является связка Трейца (рис. 1, по имени чешского анатома Вацлава Трейца, 1819–1872 гг.). При оценке, является ли стул с примесью крови проявлением желудочно-кишечного кровотечения, важны следующие признаки [2, 8, 17, 22]:

  • кровавая рвота, которая типична для примерно 50% пациентов при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ;
  • мелена (черный дегтеобразный стул), характерная для около 80% пациентов в случаях кровотечений из верхних отделов ЖКТ, но примерно у 1/3 пациентов источник кровотечения расположен дистальнее связки Трейца; а также в случаях, когда кровотечение длится более 14 часов, вне зависимости от локализации, может иметь место дегтеобразный стул;
  • кровянистый стул (с примесью алой крови) в кале «контейнерного» типа указывает на патологию ануса (трещина, полип, сексуальное насилие); если кал жидкого типа со слизью – следует думать о язвенном колите или болезни Крона;
  • стул по типу «смородинового желе» возникает при локализации источника кровотечения в дистальном отрезке подвздошной кишки или в ободочной кишке.

В любом случае, самым достоверным и практически выполнимым способом определения локализации места кровотечения является установка назогастрального зонда с последующим лаважем желудочного содержимого.

Персистирующая диарея (≥14 дней) может быть обусловлена различными заболеваниями воспалительного или наследственного происхождения. Так, персистирующую диарею способно вызывать употребление лекарственных препаратов и токсических продуктов, что ещё раз подчеркивает значимость анамнеза и знание токсикологии и фармакологии. Среди кишечных инфекций персистирующую диарею способны вызвать достаточно много инфекционных агентов, наиболее распространенными из которых являются простейшие – лямблия (Giardia lamblia),  Cyclospora и амебы (Entamoeba histolytica и Dientamoeba fragilis [24], а также микробы рода иерсиний (Yersinia) и Helicobacter pylori (последний ответственен за развитие пептической язвы)  [25].

Так, по данным Роспотребнадзора, среди протозоозов наиболее распространенным является лямблиоз. В 2011 г. в России зарегистрировано 77458 случаев (54,22 на 100 тыс. населения). Среди заболевших около 70% составляют дети, показатель заболеваемости детей в РФ в 2011 г. составил 203,8 на 100 тыс. детей до 17 лет. Наличие высокого риска заражения цистами лямблий подтверждается результатами санитарно-паразитологических исследований воды и смывов. Ежегодно в РФ в воде централизованного водоснабжения обнаруживают цисты лямблий. Так, в 2011 г. в «централизованной воде» были обнаружены цисты лямблий – 0,07%, в воде плавательных бассейнов – 0,02%, в смывах – 0,003% [26].

В связи с этим необходимо подчеркнуть, что для лабораторной верификации имеющейся лямблиозной инфекции рациональней применять иммунохимические методы диагностики (ИФА), позволяющие определять антиген лямблий в кале и обоснованно назначать лечение, а также объективно оценивать результаты терапии (табл. 7). Тогда как серологические методы диагностики лямблиоза, основанные на выявлении специфических иммуноглобулинов в крови, следует применять для эпидемиологических исследований, поскольку после санации организма от G. Lamblia антитела могут циркулировать на протяжении ещё 15 месяцев [27]. В случае иммунодефицита (ВИЧ, облучение, гипо- или агаммаглобулинемия) или хронических заболеваний (муковисцидоз, хронический панкреатит, ахлоргидрия) формируется носительство G. Lamblia и развитие хронической диареи. 

Заболевания, сопровождающиеся возникновением хронической диареи (> 4 недель),  многочисленны и, в зависимости от причин, условно разделяются на три большие группы (табл. 8).

В случае хронической диареи (>4 недель) для выяснения причины, а также выбора стратегии лабораторного и инструментального обследования, прежде всего, важен сбор анамнеза и тщательный клинический осмотр пациента

Учитывая полиэтиологичность хронической диареи, универсального лабораторного теста или инструментального обследования в данной клинической ситуации нет.

Следует обратить внимание, что возникновение диареи, в том числе хронической (>4 недель) зачастую является следствием лекарственной ятрогении (антибиотики, слабительные, антациды, препараты, содержащие железо или соли магния, цитостатики и др.). Так, [цит. В. П. Булатов, А. А. Камалова] более 600 лекарств способны вызывать диарею с частотой от 1 до 83%.  В связи с чем, следует кратко остановиться на одном из анахронизмов отечественной медицины – дисбактериозе [28]. Пагубность употребления понятия «дисбактериоз» и связывание его с «непонятными диареями» для врача имеет несколько аспектов. Первый – это «конфликт интересов», когда врач сознательно или «по наитию» скрывает внутрибольничную кишечную инфекцию или ятрогению. Второй – задержка времени установления истинного диагноза (причины диареи). Третий – трата материальных и экономических ресурсов на бессмысленные с точки зрения диагностической значимости микробиологические исследования.

 

Заключение

Диарея сопровождает множество заболеваний и не является априори клиническим признаком кишечной инфекции. В диагностике диарей наиболее ценным инструментом в арсенале врача является тщательно собранный анамнез и клинический осмотр больного, позволяющие значительно сузить круг предполагаемых заболеваний и составить план рационального лабораторного и инструментального обследования. Остро возникшая диарея требует исключения инфекционной этиологии заболевания и обязательного копроцитологического обследования, тогда как хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу.

Список литературы находится в редакции