Кашель у детей – одна из наиболее частых причин обращения к врачу. Действительно, кашель является симптомом более 100 различных заболеваний. Но всегда ли кашель является проявлением патологического состояния? Что же такое кашель и нужно ли с ним бороться? Продолжая рубрику «Пограничных состояний», мы попытаемся дать дифференцированный подход к проблеме кашля с учетом возрастных особенностей детского организма. Надеемся, материалы этой рубрики будут вам полезны в повседневной врачебной деятельности

Кашель как симптом – мультидисциплинарная проблема, поскольку с ним приходится сталкиваться в практической деятельности врачу-педиатру, семейному врачу, узкопрофильным специалистам: пульмонологам, фтизиатрам, отолагингологам, гастроэнтерологам, кардиологам.

Значение кашля для человека неоднозначно.

Кашель является:

а)  важным защитно-приспособительным механизмом по очистке дыхательных путей от секрета и веществ, попавших в них извне;

б) фактором, способным удерживать пациента в сознании во время жизнеугрожающих аритмий и/или способствующим восстановлению нормального ритма сердечных сокращений;

в) фактором, способствующим распространению инфекции;

г) одним из наиболее частых симптомов, по поводу которых пациент обращается за медицинской помощью.

В силу того, что кашель является защитно-приспособительным рефлекторным актом, здоровые люди тоже могут и должны кашлять. Считается, что взрослый здоровый человек, в среднем, за сутки может в норме кашлянуть 11,5 раз. Как правило, люди, ведущие здоровый образ жизни, кашляют редко. Основным механизмом очистки дыхательных путей является мукоцилиарный транспорт, благодаря которому слизь и осевшие частички перемещаются в сторону глотки, откуда они откашливаются или проглатываются. Если кашель кратковременный и не повторяющийся ежедневно, то это может быть проявлением нормальной защитной реакции.

Нередко взрослые, а иногда и дети, могут использовать кашель как коммуникационный акт для привлечения внимания окружающих, для выражения отношения к услышанному и т. п. (покашливание, «тактичное покашливание», поперхнулся «от неожиданности», от возмущения).

Чаще кашель свидетельствует о наличии болезни. Поэтому врач должен уметь дифференцировать кашель как проявление нормальной реакции организма от симптома заболевания, а в этом случае уметь управлять кашлем, оптимизировать процесс удаления мокроты, используя рациональные методы терапии. В силу возрастных особенностей детского организма кашель у ребенка всегда должен вызывать настороженность врача.

Кроме того, если по той или иной причине кашель игнорируется или неправильно определена причина (этиология) кашля и, соответственно, назначается нерациональная и неэффективная терапия основного заболевания, то кашель становится далеко не безобидным симптомом и может приводить к различным осложнениям в результате резкого повышения внутригрудного давления (таблица 1). В числе наиболее тяжелых осложнений кашля можно назвать синкопальные состояния (беталепсия), аспирацию, спонтанный пневмоторакс, нарушения сердечного ритма, недержание мочи на фоне кашлевых приступов и др. Помимо этого, кашель нередко имеет нежелательные социальные последствия: вызывает стресс у самого больного, возникая в неподходящей ситуации, например, на  концерте, уроке, экзамене, в транспорте и т. д., и негативные эмоции у окружающих, поскольку ассоциируется с такими опасными заболеваниями как туберкулез, что, в конечном итоге, приводит к социальной изоляции кашляющего человека. Вероятно, в связи с этим у людей с длительно существующим кашлем часто развивается депрессия. При оценке качества жизни таких пациентов взрослого возраста установлено, что влияние длительного кашля сравнимо с влиянием тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты органов дыхания и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функций респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с трахеобронхиальной слизью.

Образование бронхиального секрета является одним из обязательных условий нормального функционирования бронхиального дерева. Бронхиальный секрет сложен по составу и является суммарным продуктом секреции слизистых и серозных клеток подслизистых желез, бокаловидных клеток, транссудации плазменных компонентов, метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, а также легочного сурфактанта. Обычно в бронхиальном секрете также обнаруживаются и клеточные элементы: альвеолярные макрофаги и лимфоциты. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т. к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.).

По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из двух фаз: более жидкой (золь) и гелеобразной, нерастворимой. В растворимой фазе бактериального секрета содержатся электролиты, сывороточные компоненты, белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Гель имеет фибриллярную структуру и образуется преимущественно за счет местно синтезированных макромолекулярных гликопротеиновых комплексов муцинов, сцепленных дисульфидными мостиками. Золь покрывает апикальные поверхности мукоцилиарных клеток. Именно в этом слое реснички мерцательного эпителия совершают свои колебательные движения и передают свою кинетическую энергию наружному слою – гелю.

Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм в минуту, в норме за сутки транспортируется от 10 до 100 мл бронхиального секрета. Реснитчатый эпителий выводит частицы, осевшие в воздухоносных путях, в течение нескольких часов, в то время как частицы, достигшие альвеол, удаляются через несколько дней или месяцев. В последнем случае имеет значение их фагоцитоз альвеолярными макрофагами. Очищающая функция эпителия может быть усилена кашлевыми толчками, удаляющими избыток слизи под давлением до 300 мм рт. ст. и при скорости потока воздуха 5–6 л/с. Слизь, выброшенную кашлевыми толчками, маленькие дети обычно проглатывают.

 

Что же представляет собой кашель?

Кашель представляет собой произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох. Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса образована волокнами тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного и блуждающего нервов.

Кашлевой рефлекс обычно инициируется стимуляцией чувствительных нервных окончаний ротовой полости, придаточных пазух носа, гортани, голосовых связок, глотки, наружного слухового прохода, евстахиевой трубы, трахеи и ее бифуркации, мест деления бронхов (бронхиальные шпоры), плевры, перикарда, диафрагмы, дистальной части пищевода и желудка.

Кашлевые рецепторы, локализующиеся в дыхательных путях, представлены двумя типами нервных окончаний:

  • быстро адаптирующиеся или ирритантные рецепторы, реагирующие на механические, термические и химические раздражители и расположенные в проксимальных отделах респираторного тракта;
  • С-волокна или С-рецепторы, стимулируемые различными провоспалительными медиаторами (простагландины, брадикинины, субстанция Р и др.) и локализующиеся более дистально.

При этом наиболее чувствительными рефлексогенными зонами в дыхательных путях являются:

  • гортанная поверхность надгортанника;
  • передняя межчерпаловидная поверхность гортани;
  • область голосовых связок и подсвязочного пространства;
  • бифуркация трахеи и места ответвления долевых бронхов.

В то же время, по направлению к дистальным отделам бронхиального дерева плотность кашлевых рецепторов уменьшается; одновременно с этим они становятся более чувствительными к раздражающим воздействиям, вызывающим кашель.

Возникающий при раздражении рефлексогенных зон импульс передается через афферентные волокна в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к мышцам-эффекторам – грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса.

Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель, и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели нарастает внутригрудное давление, сужаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха (форсированный толчкообразный выдох), увлекающий за собой слизь и инородные частицы. Содержимое из легких при кашле не поступает через нос, так как во время кашля носовую полость закрывает мягкое небо.

Если перистальтические движения мелких бронхов и деятельность реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают необходимый дренаж, развивается кашель. Следовательно, кашель – это второй защитный механизм, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей.

Однако кашель выполняет защитную функцию только при определенных реологических свойствах мокроты и отсутствии препятствия для ее эвакуации.

Говоря о проблеме кашля в педиатрической практике, нельзя не учитывать анатомо-физиологические особенности дыхательного тракта у детей, которые накладывают отпечатки на формирование клинических проявлений и течение заболевания в целом, в том числе влияют на характер кашля:

  • преобладание более плотного гелевого слоя бронхиального секрета над золевым, его повышенная вязкость вследствие высокого содержание сиаловой кислоты;
  • относительно большее, чем у взрослых, количество бокаловидных клеток на единицу площади слизистой оболочки и ее обильная васкуляризация;
  • трахея и бронхи имеют относительно и абсолютно узкий просвет, движение в бронхиолах более медленное, чем в бронхах, что способствует застою слизи и обусловливает частые закупорки слизистыми пробками, частые бронхиолиты у детей грудного возраста;
  • вследствие слабого развития дыхательной мускулатуры, мышечных и эластичных волокон бронхиального каркаса отмечаются слабость и неэффективность кашлевых толчков у детей младшего возраста.

В совокупности эти особенности обусловливают склонность к гиперкринии, отеку и сужению просвета дыхательных путей при воспалении. Чем младше ребенок, тем менее эффективный у него кашель и тем труднее ему откашлять мокроту, что предрасполагает к присоединению вторичной микрофлоры и развитию осложнений.

 

Диагностика кашля

В определении причин кашля важную роль играет профессионально собранный анамнез. В первую очередь необходимо выяснить следующее:

  • Как давно появился кашель?
  • Частота, тембр (высота) и интенсивность кашля. Меняются ли эти характеристики кашля на протяжении суток (исчезает во сне или когда ребенок успокаивается)?
  • Чем он был инициирован: приемом пищи, во время игры ребенка мелкими предметами (аспирация)?
  • Нет ли лихорадки? Имеются ли выделения из носа, частые покашливания (ринит, синусит), изжога или отрыжка (гастроэзофагеальный рефлюкс)?
  • Предшествовала ли кашлю респираторная инфекция?
  • Характерны ли сезонные обострения? Бывают ли приступы удушья или свистящего дыхания? Отмечаются ли аналогичные симптомы у родственников (бронхиальная астма)?
  • Отходит ли во время кашля мокрота? Если да, то в каком количестве и какого цвета?
  • Сопровождается ли кашель одышкой, периферическими отеками, цианозом?
  • Нет ли других заболеваний или факторов риска (курение, неблагоприятные факторы окружающей среды)?
  • Принимает ли больной препараты, прием которых может сопровождаться кашлем (ингибиторы АПФ)?

 

Классификация кашля

  • По продолжительности (острый – до 3 недель, подострый – от 3 до 8 недель, хронический – более 8 недель);
  • По характеру (продуктивный, непродуктивный – влажный, сухой);
  • По времени появления кашля (утренний, вечерний, ночной);
  • По ритму (отдельный кашлевой толчок, ряд следующих друг за другом кашлевых толчков, приступообразный кашель);
  • По тембру (поверхностный, лающий, битональный, сиплый, беззвучный).

Наиболее частыми причинами острого и подострого кашля у детей являются: острая респираторная вирусная инфекция, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом, вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусом, респираторным корона-вирусом, метапневмавирусом, бокавирусом, риновирусом; острый и рецидивирующий бронхит; коклюш; пневмония, плеврит; заболевания верхних дыхательных путей (постназальный затек при ринитах/риносинуситах, ринофарингитах, аденоидитах, ларингиты/лагинготрахеиты); аспирация инородного тела; различные раздражающие вещества (пыль, дым, газы). Острый кашель может быть симптомом сердечной недостаточности, тромбоэмболии ветвей легочной артерии (встречаясь едва ли не в половине случаев, у отдельных больных он может оказаться единственным респираторным симптомом).

В некоторых случаях у ранее здоровых лиц непродуктивный кашель после разрешения инфекции верхних дыхательных путей (особенно РС-инфекции, гриппа, аденовируса) может сохраняться значительный промежуток времени, так называемый постинфекционный кашель. После перенесенного острого бронхита кашель также может сохраняться в течение нескольких недель вследствие повышенной чувствительности бронхов. Нераспознанный коклюш может быть причиной длительного кашля, характеризующегося выраженностью и мучительным характером.

В рекомендациях Американской коллегии специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (American College of Chest Physicians – ACCP), кашель после перенесенной острой инфекции респираторного тракта считается постинфекционным при его продолжительности 3–8 недель. Если же кашель длится >8 нед, необходимо рассматривать другой диагноз.

По данным зарубежной литературы хронический кашель как единственная жалоба отмечается в 10–38% случаев всех обращений взрослых пациентов к специалистам. Причинами хронического кашля у детей могут быть бронхиальная астма, туберкулез, муковисцидоз, интерстициальные заболевания легких, пороки развития бронхов и легких, опухоли, а также пороки сердца, перикардит, сердечная недостаточность, гастроэзофагеальная болезнь, психогенный и рефлекторный кашель. Эпидемиологическая ситуация, сложившаяся в Украине в последние годы, требует от врачей настороженности в отношении туберкулеза и оппортунистических инфекций дыхательных путей при ВИЧ/СПИДе. У пациентов с хроническим кашлем наблюдается повреждение эпителия дыхательных путей наряду с воспалительной инфильтрацией. Обнажение окончаний чувствительных нервов при повреждении эпителия может также способствовать усилению кашлевого рефлекса при воздействии экзогенных и эндогенных факторов. При хронических болезнях органов дыхания длительный, постоянный кашель может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно, что ребенок практически постоянно кашляет.

Существенным усугубляющим фактором является воздействие поллютантов или ирритантов. У взрослых и детей школьного возраста хронический ночной кашель связан с уровнем загрязнения воздуха.

Проживание вблизи трасс с интенсивным движением может ассоциироваться с симптомами бронхиальной астмы и хроническим кашлем. У £10% детей дошкольного и раннего школьного возраста отмечается стойкий хронический кашель без одышки, не связанный с простудой. Он может быть ассоциирован с такими факторами окружающей среды как влажность в доме и загрязнение воздуха, что, в свою очередь, тесно связано с социально-экономическим статусом семьи.

Одной из распространенных причин упорного кашля является курение, при этом прекращение курения ведет к кратковременному повышению чувствительности кашлевого рефлекса. Доказано, что курение родителей ассоциировано с повышением частоты случаев хронического кашля у детей: данная проблема отмечается у 50% детей в возрасте до 11 лет в случае, если курят оба родителя.

 

Продуктивность кашля

По характеру отделения секрета кашель может быть продуктивный (влажный) или непродуктивный (сухой). Наиболее мучительным бывает сухой (непродуктивный) кашель. Такой кашель может сохраняться несколько дней, но в некоторых случаях продолжается и в течение более длительного отрезка времени.

Непродуктивный кашель развивается при химическом, механическом или термическом раздражении дыхательных путей (дым, пыль), атрофических процессах, часто полностью прекращается после устранения раздражителя. В качестве механических причин могут выступать инородные тела; давление на воздухоносные пути увеличенных медиастинальных лимфатических узлов, опухолей, аневризматически расширенной аорты или дупликатуры дуги аорты; а также подтягивание легочной паренхимы при фиброзирующих процессах (ателектазы, фиброз). Сухой, часто приступообразный, с металлическим оттенком, иногда «ревущий» (honking), кашель может развиваться при патологическом раздражении рецепторов кашлевого центра продолговатого мозга (кашель центрального генеза – опухоли, эпилепсия и др. органические поражения ЦНС). Сухой кашель у ребенка младшего возраста с длительным (месяцами) изменением голоса (осиплость) может указывать на папилломатоз гортани.

Сухой непродуктивный кашель отмечается также при инфекционных и аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхиальной астме, интерстициальных заболеваниях легких (фиброзирующие альвеолиты, пневмокониозы, саркоидоз). Непродуктивный кашель отмечается при кори, коклюше, паракоклюше, респираторном хламидиозе и микоплазмозе.

Сухой непродуктивный кашель может быть проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или миграции круглых гельминтов. Причиной хронического непродуктивного кашля могут быть и врожденные пороки сердца вследствие компрессии бронхов повышенным давлением в легочной артерии, расширением левого предсердия или сужением периферических дыхательных путей из-за легочного отека. К ним относятся открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло.

Продуктивность или непродуктивность кашля может зависеть от многих причин. Это фазность течения заболевания (при пневмонии кашель в течение некоторого времени остается сухим, при хроническом бронхите, бронхиальной астме (БА) нарастание обструкции может сопровождаться прекращением экспекторации мокроты), локализация процесса (например, разный по продуктивности кашель в зависимости от локализации туберкулезного процесса в легких – в паренхиме легкого, бронхах, плевре).

Анализируя характер продуктивного кашля и особенности мокроты, следует обращать внимание на:

  • кашель с отделением светлой мокроты (желтого/зеленого цвета в периоды обострения) – при хроническом бронхите, муковисцидозе;
  • гнойную мокроту, расслаивающуюся при стоянии – нагноившиеся бронхоэктазы, абсцесс легкого;
  • гнойную зловонную мокроту – при гангрене легкого;
  • кровянистую мокроту – при инфаркте легкого, туберкулезе легких, бронхогенной карциноме, бронхоэктазии, застойных явлениях в малом круге кровообращения;
  • розовую пенистую мокроту – при гемодинамическом отеке легких.

В силу анатомо-физиологических особенностей у грудных детей после перенесенного острого или обструктивного бронхита очень часто отмечается сохранение гиперсекреции слизи при повышении кашлевого порога, что обуславливает редкий влажный кашель в течение длительного времени (4 недели и более). Отличительная особенность такого кашля – наличие «хрипотцы» – клокочущих звуков в грудной клетке, слышимых на расстоянии, которые исчезают после кашля и возникают вновь по мере накопления мокроты. Мокрота из трахеи и гортани у грудных детей эвакуируется более редкими кашлевыми толчками, когда просвет бронхов будет почти полностью перекрыт. У таких детей кашель при давлении на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом. Кашель, связанный с гиперсекрецией, постепенно стихает – как по частоте, так и по интенсивности.

Может иметь место и ложная продуктивность – например, при постназальном затеке у больных с ринитами и/или синуситами, аденоидитами откашливается назальная слизь. Когда речь идет о продуктивном кашле (с отхождением различной мокроты: слизистой, слизисто-гнойной, гнойной), следует иметь в виду, что в части случаев он может оказаться несостоятельным (неэффективным), т. е. не выполняющим в достаточной мере дренажную функцию по следующим причинам:

  1. Недостаточно выраженный кашлевой рефлекс: недостаточная моторика бронхов и недостаточная «подача» мокроты в зону кашлевого рефлекса; снижение возбудимости кашлевого центра, что зависит от возраста (грудные дети, старики) или может быть связано с интоксикацией (гиперкапния, токсическое угнетение центральной нервной системы при инфекциях), а также наблюдаться во время наркоза, глубокого сна; снижение чувствительности рецепторов в бронхах – местная анестезия (например, после ингаляций парами ментола); дегенерация нервных окончаний в результате хронического воспаления.
  2. Слишком большая вязкость мокроты.
  3. Малая мощность воздушной струи во время кашлевого толчка, обусловленная ригидностью грудной клетки, малой податливостью легких или, чаще всего, нарушениями бронхиальной проходимости.
  4. Недостаточно глубокое дыхание (продвижение секрета в бронхах пропорционально глубине дыхания).

Кроме того, в определенных клинических ситуациях (при переломе ребер, других травматических повреждениях грудной клетки, после перенесенных хирургических вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости и др.) больные произвольно «противятся» кашлю.

 

Продолжение в следующем номере.