Моніторинг лікування

Пацієнти з маніфестним тиреотоксикозом внаслідок ДТЗ отримують один з наступних варіантів лікування: тиреостатичні препарати, тиреоїдектомію, терапію радіоактивним йодом (131I).

 

Тиреостатичні препарати

Перед початком тиреостатичної терапії пацієнтові рекомендується проведення розгорнутого клінічного аналізу крові з визначенням лейкоцитарної формули, а також печінкового профілю, що містить рівень білірубіну і трансаміназ. Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою слід проводити на тлі тиреостатичної терапії при підвищенні температури тіла і появі фарингіту. Загалом рекомендується рутинний моніторинг загального аналізу крові у всіх пацієнтів, які отримують тиреостатичну терапію.

Перед початком терапії і через 3–6 місяців рекомендується визначення рівнів АТ-рТТГ з метою оцінки ймовірності ремісії і рецидиву тиреотоксикозу.

Якщо після закінчення курсу тиреостатичної терапії у пацієнта знову розвивається тиреотоксикоз, рекомендується проведення терапії 131I або тиреоїдектомії. Пролонгування терапії малими дозами тиреостатиків понад 18 місяців можна рекомендувати пацієнтам, які віддають перевагу цьому варіанту лікування, враховуючи всі його недоліки.

 

Терапія 131I

Тест на вагітність слід провести за 48 годин до призначення 131I усім жінкам дітородного віку. Перед призначенням 131I лікар повинен переконатися в тому, що цей тест негативний. Спостереження пацієнтів з ДТЗ упродовж перших двох місяців після прийому 131I передбачає визначення рівня ТТГ, вТ4 і загального Т3. Цей моніторинг необхідно проводити з інтервалом в 4–6 тижнів упродовж перших шести місяців або до того моменту, коли буде діагностований стійкий гіпотиреоз і буде підібрана його стабільна замісна терапія [1].

 

Хірургічне лікування

Перед операцією доцільно оцінити рівень іонізованого кальцію і 25(ОН)D і за наявності дефіциту чи недостатності вітаміну D призначити відповідне лікування. Якщо хірургічна операція вибрана як метод лікування ДТЗ, то операцією вибору є тиреоїдектомія. Після тиреоїдектомії рекомендується підхід для корекції порушень кальцієвого обміну: визначення рівня іонізованого кальцію у поєднанні з інтактним паратгормоном. Після тиреоїдектомії призначають замісну терапію препаратами тиреоїдних гормонів виходячи з маси тіла пацієнта (1,6 мкг/кг) і його віку. Рівень ТТГ спочатку необхідно оцінювати кожні 2 місяці, аж до його стабілізації, після чого – щорічно.

Враховуючи кореляцію між рівнем АТ-рТТГ і вмістом вітаміну D, рекомендується періодичний контроль за рівнем 25(ОН)D у процесі менеджменту ДТЗ.

Активне лікування рекомендується при стійкому субклінічному тиреотоксикозі та рівні ТТГ менше 0,1 мМО/л в таких ситуаціях всім пацієнтам [1]:

  1. Віком понад 65 років;
  2. За наявності чинників серцево-судинного ризику;
  3. При захворюваннях серця та остеопорозі;
  4. У жінок в постменопаузі, які не отримують замісну гормональну терапію або бісфосфонати;
  5. За наявності симптомів тиреотоксикозу.

При стійкому зниженні рівня ТТГ менше 0,1 мМО/л активне лікування субклінічного тиреотоксикозу слід рекомендувати і особам, молодшим 65 років, навіть за відсутності чинників ризику [1].

 

Вагітність і післяпологовий період

Найчастішою причиною гіпертиреозу в ранньому терміні вагітності є гестаційний тиреотоксикоз – транзиторний стан, спричинений підвищеним рівнем хоріонічного гонадотропіну (ХГ). Рецептори ТТГ чутливі до ХГ, внаслідок чого при підвищенні останнього може розвиватися тиреотоксикоз. Збільшення рівня ХГ підвищує вміст вТ4 і незнач­не транзиторне пригнічення базального рівня ТТГ. У деяких жінок під час першого триместру вагітності при субнормальних рівнях ТТГ виявляють підвищення вТ4, що характеризує розвиток гестаційного транзиторного тиреотоксикозу.

Ріст рівня ХГ на 10000 МО/л призводить до збільшення концентрації вТ4 на 0,6 нмоль/л і пригнічення базального рівня ТТГ на 0,1 мМО/л. Транзиторний тиреотоксикоз часто розвивається при концентрації ХГ понад 75000 МО/мл.

Цей стан часто асоціюється з блюванням вагітних, зниженням маси тіла, зневодненням і кетонурією, а також розвивається при багато­плодових вагітностях, коли рівень ХГ особливо високий. Сироваткові концентрації ХГ позитивно корелюють з тяжкістю нудоти. Транзиторний гестаційний тиреотоксикоз може розвиватися і в інших випадках, коли спостерігається високий рівень ХГ, зокрема при трофобластичній хворобі.

Діагноз гестаційного тиреотоксикозу встановлюється при виявленні зменшення рівня ТТГ на тлі збільшення вT4 і виключенні інших захворювань, які супроводжуються гіпертиреозом. Оскільки гестаційний тиреотоксикоз є самостійним транзиторним станом, терапія його полягає тільки в призначенні симптоматичного лікування (регідратація, нормалізація електролітного балансу, застосування протиблювотних засобів). Призначення антитиреоїдних препаратів при цьому не показане.

Діагностика гіпертиреозу під час вагітності ґрунтується на визначенні рівня ТТГ у поєднанні з рівнями загального Т4 і Т3 з урахуванням того, що стандартні референсні діапазони для загальних Т4 і Т3 у другому і третьому триместрах вагітності слід помножити на 1,5; як альтернатива визначаються рівні вТ4 і загального Т3 з урахуванням триместрспецифічних референсних діапазонів [7, 8]. Якщо тиреотоксикоз виявлений у жінки репродуктивного віку, необхідно обговорити питання часу планування вагітності, оскільки тиреотоксикоз має високий ризик її ускладнень і порушень розвитку плода; у зв’язку з цим настання вагітності рекомендується відкласти аж до досягнення стійкого еутиреоїдного стану.

Лікування ДТЗ під час вагітності слід здійс­нювати мінімальними дозами тиреостатиків з метою підтримання рівня тиреоїдних гормонів дещо вищого від референсного діапазону (загальний Т4 і Т3 у другому і третьому триместрах у нормі в 1,5 рази вищий від показників для невагітних), при цьому рівень ТТГ залишається пригніченим. Аналогічно рівень вТ4 необхідно підтримувати дещо вищим від референсних значень. Рівень тиреоїдних гормонів слід оцінювати не менше одного разу на місяць і при необхідності змінювати дозу тиреостатика.

Вагітність є відносним протипоказанням для проведення тиреоїдектомії при ДТЗ і  може розглядатися тільки у ситуації неможливості компенсації тиреотоксикозу тиреостатиками або неможливості їх призначення через побічні ефекти. При необхідності проведення тиреоїдектомії з приводу токсичного зоба під час вагітності по можливості оперативне лікування оптимальне в другому триместрі [8].

При нез’ясованій етіології тиреотоксикозу час вагітності показано визначення рівня АТ-рТТГ.

У пацієнток, які у минулому отримували радикальне лікування з приводу ДТЗ (тиреоїдектомія, терапія 131I), визначення рівня АТ-рТТГ за допомогою чутливих методик необхідно в першому триместрі вагітності разом з оцінкою функції ЩЗ, а у разі високого рівня АТ-рТТГ – повторно на 18–22-му тижні вагітності.

Якщо вагітність у пацієнтки з ДТЗ настає на тлі прийому тиреостатичної терапії або ДТЗ уперше діагностований під час вагітності, рівень АТ-рТТГ слід оцінити в цей момент і, якщо він підвищений, повторно на 18–22-му тижні. Якщо на 18–22-му тижні визначається підвищення рівня АТ-рТТГ, його необхідно визначити ще раз на пізніх термінах (30–34 тиждень) для того, щоб оцінити ризик розвитку неонатального транзиторного тиреотоксикозу і необхідність моніторингу новонародженого. Винятком у цьому плані є жінки, у яких у минулому розвинулася ремісія ДТЗ на тлі тиреостатичної терапії і які її вже не отримують [8].

Якщо тиреотоксикоз уперше виявлений у жінки в післяпологовому періоді, потрібне обстеження з метою диференційної діагностики післяпологового тиреоїдиту і післяпологової маніфестації ДТЗ.

Післяпологовий тиреоїдит – це синд­ром транзиторної або хронічної тиреоїд­ної дисфункції, що виникає упродовж першого року після пологів, в основі якого лежить аутоімунне запалення ЩЗ. Післяпологовий тиреоїдит є класичним прикладом деструктивного тиреоїдиту, до якого, крім того, належать підгострий тиреоїдит де Кервена, аміодароніндукований тиреотоксикоз 2-го типу і цитокініндукований тиреоїдит, що розвивається на тлі інтерферонотерапії. Аналогом післяпологового тиреоїдиту, який розвивається поза вагітністю, є так званий мовчазний (безболевий) тиреоїдит.

Для післяпологового тиреоїдиту характерні транзиторний тиреотоксикоз і транзиторний гіпотиреоз, при цьому можливий як двофазний, так і однофазний перебіг. При типовій двофазній формі розвивається транзиторний тиреотоксикоз, за яким настає відновлення функції ЩЗ, а потім – гіпотиреоїдна фаза (30% усіх випадків). Тиреотоксична фаза характеризується розвитком транзиторного тиреотоксикозу приблизно через 8–12 тижнів після пологів, триває 1–2 місяці і обумовлена вивільненням у кров тиреоїдних гормонів, вже синтезованих в ЩЗ.

Подальша гіпотиреоїдна фаза розвивається в середньому на 19-му тижні після пологів і триває 4–6 місяців. Через 6-8 місяців функція ЩЗ відновлюється. Дуже рідко гіпотиреоз передує тиреотоксикозу. У частини жінок ці дві фази розвиваються незалежно одна від одної: одна тільки тиреотоксична фаза (19–20% жінок) або одна тільки гіпотиреоїдна фаза (45–50% випадків). Тиреотоксична фаза завжди є транзиторною і пов’язана з деструкцією фолікулів ЩЖ, тому призначення тиреостатических препаратів не потрібне. Терапія носить симптоматичний характер і полягає в призначенні b-адреноблокаторів.

 

Аміодарон-індукований тиреотоксикоз

У 2018 році Європейською тиреоїдною асоціацією (ETA) розроблені і опубліковані клінічні рекомендації з обстеження і лікування хворих з аміодарон-асоційованою патологією ЩЗ (2018 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Amio­­darone-Associated Thyroid Dys­function) [9].

Розрізняють 2 основних типи аміодарон-індукованого тиреотоксикозу (АмІТ): тип 1 AмІT (AмІT-1) і тип 2 АмІТ (АмІТ-2) (табл. 3).

АмІТ-1 – форма індукованого йодом гіпертиреозу, спричиненого неконтрольованим біосинтезом тиреоїдних гормонів автономно функціонуючою тканиною ЩЗ у відповідь на надмірне надходження йоду (зазвичай при вузловому зобі або ДТЗ).

АмІТ-2 – деструктивний тиреоїдит, який виникає, як правило, в нормальній ЩЗ і більш поширений у регіонах з нормальним йодним забезпеченням.

Тому перед прийомом аміодарону слід визначити весь комплекс лабораторних методів, які характеризують стан ЩЗ.

Діагноз АмІТ зазвичай передбачає підвищені рівні вT4 і вT3 і знижені рівні ТТГ в сироватці крови. В деяких випадках АмІТ пов’язаний з тяжкими нетиреоїдними захворюваннями, при цьому вT3 може бути нормальним. Абсолютні рівні вT4 і вT3 не мають значних відмінностей при AмІT-1 і AмІT-2, хоча існує тенденція до їх збільшення при AмІT-2. Антитіла до ТПО часто позитивні при АмІТ-1 і негативні – при AмІT-2, хоча їх присутність не обов’язково дозволяє встановити діагноз АмІТ-1.

Сучасні настанови рекомендують проведення оцінки функції ЩЗ перед призначенням аміодарону, надалі – впродовж перших трьох місяців, а далі з 3–6-місячним інтервалом упродовж усього прийому препарату. При виявленні тиреотоксикозу питання про відміну прийому аміодарону вирішується індивідуально спільно з лікуючим кардіологом залежно від виразності тиреотоксикозу, варіанту аритмії і наявності або відсутності альтернативного антиаритмічного препарату.

У пацієнтів з аміодарон-індукованим тиреотоксикозом рекомендується додаткове обстеження на предмет виключення йодоіндукованих захворювань (перший тип), зокрема вузлового токсичного зоба і ДТЗ. Комбінована терапія тіамазолом і преднізолоном показана при неможливості досягнення еутиреоїдного стану на тлі монотерапії або неможливості точної диференційної діагностики типу АмІТ.

Якщо пацієнт отримує препарати, які можуть індукувати захворювання, що перебігають з тиреотоксикозом (інтерферон-a, інтерлейкін-2, інгібітори тирозинкінази, літій), оцінка функції ЩЗ необхідна принаймні 1 раз в 6 місяців. При розвитку тиреотоксикозу його лікування здійснюється залежно від етіології.

Йодовмісні рентгеноконтрастні засоби (РКС) широко використовуються для проведення діагностичних і лікувальних процедур. Серед них особ­ливий інтерес становить коронарна ангіографія – дослідження, при якому в організм вводять фармакологічні дози йоду. При ін’єкції РКС сумарно пацієнтові вводиться йод в кількості від 15 до 100 г, що перевищує загальну кількість йоду в організмі людини в 1500–10000 разів. Тому у пацієнтів з ішемічною хворобою серця і супутніми порушеннями функції ЩЗ, обумовленими ДТЗ або функціональною автономією, частота яких з віком збільшується, проведення коронарографії пов’язане з ризиком розвитку йодіндукованих станів.

Комісія з безпеки контрастних речовин Європейського товариства урогенітальної радіології рекомендує до проведення досліджень з йодо­вмісними контрастними речовинами обов’язкове дослідження функції ЩЗ, особливо у осіб з попередньою тиреоїдною патологією в анамнезі.

Повний перелік літератури на сайті www.extempore.info